Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешения
на внесение изменений в конструкцию
находящегося в эксплуатации
колесного транспортного средства
(Форма)
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| В | | | | | |
| | (наименование подразделения Госавтоинспекции) | |
| Я, | | | | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
| прошу выдать разрешение на внесение следующих изменений в конструкцию транспортного средства (указываются сведения из |
| заключения) | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| Сведения о транспортном средстве | Заполняется заявителем или из информационных учетов |
| Марка, модель ТС | |
| Тип/категория ТС | |
| Цвет | |
| Государственные регистрационные знаки | |
| Идентификационный номер VIN | |
| Кузов (кабина, прицеп) N | |
| Шасси (рама) N | |
| Модель двигателя | |
| | | | | | |
| СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА |
| | | | | | |
| | (наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица) | |
| Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица | | | |
| Документ, удостоверяющий личность <*> | | | |
| ИНН (для физических лиц при наличии) | | | |
| Адрес регистрации юридического лица или физического лица | | | |
| | | | | | |
| | (индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |
| Тел. | | Адрес электронной почты (при наличии) | | | |
| | | | | | |
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**> |
| | | | | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | | |
| | | (серия, номер, когда, кем выдан) | |
| Адрес места регистрации | | | | |
| | | (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |
| | | | Телефон | | |
| | | | | | |
| | | | | |
| | (дата подачи) | (подпись заявителя) | (Ф.И.О. заявителя) | |
| | | | | | |
| ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ |
| Заключение | |
| Иные документы, представленные заявителем | |
| ПРОВЕРКА ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДОКУМЕНТОВ | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | (дата, время приема) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |
| ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | (дата, время проверки) | (подпись) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |
| РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ | РАЗРЕШЕНО |
| ОТКАЗАНО |
| (указываются основания для отказа) |
| | | | (ненужное зачеркнуть) |
| | | | | | |
| | (дата, время принятия решения) | (подпись, место печати) | (И.О. Фамилия, должность сотрудника) | |
| ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ |
| Заявление с разрешением на внесение изменений в конструкцию транспортного средства или отказ в его выдаче (ненужное зачеркнуть) | |
| | | | | |
| | | | | |
| | (дата, время) | (подпись заявителя в получении) | |
<*> Данная графа заполняется только для физических лиц.
<**> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.