Извещение о выполнении оплачиваемой работы

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
за выдающиеся достижения и особые
заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному постановлением Правления
Пенсионного фонда Российской Федерации

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ОПЛАЧИВАЕМОЙ РАБОТЫ

проживающий(ая) в Российской Федерации:

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

В настоящее время: работаю, не работаю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения (прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской Федерации);

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в документах, на основании которых было назначено дополнительное материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

5. К извещению прилагаются документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

	электронной почты		;
		(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления

государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

	на адрес электронной почты гражданина (его представителя)		,
		(адрес электронной почты)

	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)		.
		(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении, подтверждаю.