Заявление о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины, в том числе взамен утраченного или испорченного

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 17.06.2019 N 189)
Редакция от 17.06.2019 — Действует с 11.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 17.06.2019 N 189

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной
службой по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
по выдаче разрешений на применение
франкировальных машин, утвержденному
приказом Роскомнадзора
от 17.06.2019 N 189

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО ИЛИ ИСПОРЧЕННОГО

1. Владелец франкировальной машины (заявитель):
   
(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
2. Адрес местонахождения:    
  (место нахождения юридического лица либо место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя)
3. Почтовый адрес:    
  (почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя)
4. ИНН (КПП):    
  (ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)
5. ОГРН/ОГРНИП:    
  (ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)
6. Телефон:    
     
7. Адрес электронной почты (при наличии):  
   
8. Наименование модели (серии) франкировальной машины:  
   
9. Место (адрес) установки франкировальной машины:  
   
     
10. Причина переоформления разрешения на применение франкировальной машины:
   
   
(в качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории (субъекта Российской Федерации) использования франкировальной машины; изменение организационно-правовой формы владельца франкировальной машины (изменение наименования владельца); замена клише франкировальной машины; перемещение франкировальной машины при изменении объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; изменение объекта почтовой связи места приема почтовых отправлений; утрата разрешения на применение франкировальной машины; порча разрешения на применение франкировальной машины);
11. Номер и дата выдачи переоформляемого разрешения на применение франкировальной машины:
   
(при переоформлении разрешения на применение франкировальной машины взамен утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины указывается номер и дата выдачи утраченного или испорченного разрешения на применение франкировальной машины)
12. Дата и время проведения обследования франкировальной машины:
   
13. Способ получения (выдачи) разрешения на применение франкировальной машины:
   
(непосредственно в территориальном органе Службы либо по почтовому адресу)
14. Способ направления уведомления об отказе в переоформлении разрешения на применение франкировальной машины:
   
(по электронной почте либо по почтовому адресу)
15. Подпись владельца франкировальной машины:  
    (с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати (при наличии) юридического лица (индивидуального предпринимателя)