Форма 1-здоровье населения

"Вопросник для домохозяйства" (приложение N 1 к приказу Росстата от 26.07.2019 N 424)
Редакция от 26.07.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вводится в действие, начиная с отчета за 2019 год

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
ВОПРОСНИК ДЛЯ ДОМОХОЗЯЙСТВА
ВЫБОРОЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 1 - здоровье населения
интервьюеры выборочного наблюдения состояния здоровья населения
до 30 августа 2019 г.
 Приказ Росстата
об утверждении формы
от 26 июля 2019 г. N 424
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
 
годовая
Территория
 
Населенный пункт
 
 
Код формы по ОКУД
Код субъекта Российской Федерации (1, 2 знаки)
Код населенного пункта (3 - 11 знаки)
Код типа населенного пункта (городской - 1;
сельский - 2)
Номер участка переписи населения
(6 знаков)
Номер домохозяйства в пределах территории
(4 знака)
1
2
3
4
5
6
0609397
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАПОЛНИТЕ ИНТЕРВЬЮЕРОМ
Дата проведения опроса
Время проведения опроса
Число
(2 знака)
Месяц
(2 знака)
Год
(4 знака)
начало
окончание
часов
минут
часов
минут
7
8
9
10
11
12
13
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14. Результат*
* КОДЫ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЕЩЕНИЯ
1. ЗАКОНЧЕННОЕ ИНТЕРВЬЮ
2. НИКОГО НЕТ ДОМА
3. ОТКАЗ ДОМОХОЗЯЙСТВА ОТ ИНТЕРВЬЮ
4. НЕЖИЛОЙ ДОМ
5. ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ
 
6. НЕЗАКОНЧЕННОЕ ИНТЕРВЬЮ
Комментарии:
Контактная информация респондента, дата и время следующего посещения
Номер интервьюера
 
 
 
 
 
Фамилия И.О. интервьюера
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел I. СОСТАВ ДОМОХОЗЯЙСТВА
Назовите, пожалуйста, тех лиц, кто обычно проживает в этой квартире (этом доме) и с кем Вы, как правило, ведете совместное хозяйство, вне зависимости от их родственного к Вам отношения или отсутствия в настоящее время по какой-либо причине.
Теперь я задам несколько вопросов о каждом из них.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА
Имя, отчество
1.
Пол
2.
Число исполнившихся лет (число полных лет)
3. Отношение родства/ свойства к ответственному лицу
ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ 15 ЛЕТ И БОЛЕЕ
1. мужской
2. женский
4. Семейное положение
для состоящих в браке
(код 1 или 2 в вопросе 4)
5.
С какого времени семейное положение является таковым? указать год
6.
Индивидуальный Код Супруга (Супруги)
А
Б
1
2
3
4
5
6
01
[ответственное лицо]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
0
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
02
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
03
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
04
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
05
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
06
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
07
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
08
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
09
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
…
 
 
 
 
 
 
 
КОДЫ К ВОПРОСУ 3
КОДЫ К ВОПРОСУ 4. ДЛЯ ЛИЦ 16 ЛЕТ И БОЛЕЕ
01 - жена/муж
1 - состоит в зарегистрированном браке
02 - сын/дочь
2 - состоит в незарегистрированном браке
03 - зять/невестка
3 - вдовец/вдова
04 - отец/мать
4 - разведен(а)
05 - родители жены/мужа
5 - разошелся(лась)
06 - брат/ сестра
6 - никогда не состоял(а) в браке
07 - внук/внучка
 
08 - племянник/ца
 
09 - другие родственники
 
10 - не родственники
 
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА
7. Проживание в домохозяйстве
8. Проживал ли в домохозяйстве на день опроса?
1. Да→ 10
2. Нет→ 9
9. По какой причине отсутствует?→ 12
10. Может ли дать информацию о самом себе?
1. Да→ 13
2. Нет→ 11
11. Причина, по которой не может дать о себе информацию
ПО ЗАВЕРШЕНИИ ОПРОСА В ДОМОХОЗЯЙСТВЕ УКАЖИТЕ
12. Проставьте код ответившего лица или код "99", если информация не была получена
13. Тип семейной единицы
14. Порядковый номер семейной единицы в домохозяйстве
А
7
8
9
10
11
12
13
14
01 имя
[ответственное лицо]
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 
 
1
 
 
 
 
1
 
 
 
 
 
0
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
02 имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
03 имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
04 имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
05 имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
06 имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
07 имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
08 имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
09 имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КОДЫ К ВОПРОСУ 7
КОДЫ К ВОПРОСУ 9
КОДЫ К ВОПРОСУ 11
КОДЫ К ВОПРОСУ 13
1 - проживает постоянно
01 - отъезд на заработки
1 - по состоянию здоровья или в силу преклонного возраста (недееспособный)
1 - одиночка
2 - регулярно отсутствует в связи с работой, учебой в другом населенном пункте
02 - отъезд на учебу
2 - одиночка с детьми до 18 лет
03 - отъезд в командировку, в дальнее плавание, призыв на военно-учебный сбор
3 - супружеская пара
2 - временное ухудшение состояния здоровья
4 - супружеская пара с детьми до 18 лет
3- отсутствует более 12 месяцев
 
 
04 - отъезд на отдых (на дачу), по семейным и личным обстоятельствам
3 - ребенок в возрасте до 15 лет
5 - ребенок до 18 лет, проживающий без родителей
 
 
4 - отказ от участия в обследовании
 
05 - госпитализация
5 - регулярно не могут застать дома
6 - ребенок до 18 лет, не имеющий родителей
 
06 - служба по призыву или контракту
 
 
 
07 - нахождение в местах предварительного заключения и др.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
99 - отказ от указания причины
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Раздел II. УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ (основного жилья)
15. ОПРЕДЕЛИТЕ, ПОЖАЛУЙСТА, УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ ВАШЕГО ДОМОХОЗЯЙСТВА
1 Отдельная квартира
 
2 Коммунальная квартира
 
3 Индивидуальный (одноквартирный) дом
 
4 Часть индивидуального (одноквартирного) дома
 
5 Общежитие
 
6 Другое
 
Раздел III. ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ДОМОХОЗЯЙСТВА
16. ОЦЕНИТЕ ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО, СКОЛЬКО СОСТАВЛЯЕТ ДЕНЕЖНЫЙ ДОХОД ВАШЕГО ДОМОХОЗЯЙСТВА В МЕСЯЦ НА ПРОТЯЖЕНИИ ГОДА (ПОСЛЕ УПЛАТЫ НАЛОГОВ)?
5 тыс. руб. и менее
1
от 30,1 до 40,0 -"-
7
от 125,1 до 150,0 -"-
13
от 5,1 до 10,0 -"-
2
от 40,1 до 50,0 -"-
8
от 150,1 до 175,0 -"-
14
от 10,1 до 15,0 -"-
3
от 50,1 до 60,0 -"-
9
от 175,1 до 200,0 -"-
15
от 15,1 до 20,0 -"-
4
от 60,1 до 75,0 -"-
10
от 200,1 до 250,0 -"-
16
от 20,1 до 25,0 -"-
5
от 75,1 до 100,0 -"-
11
свыше 250,0 -"-
17
от 25,1 до 30,0 -"-
6
от 100,1 до 125,0 -"-
12
Затрудняюсь ответить
18
Отказ от ответа
19