Заявление о предоставлении лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 24.07.2019 N 210)
Редакция от 24.07.2019 — Действует с 18.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 24.07.2019 N 210

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
лицензирования в области
телевизионного вещания и радиовещания,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 N 210

Форма

В Федеральную службу по надзору в сфере
связи, информационных технологий и
массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ТЕЛЕВИЗИОННОГО ВЕЩАНИЯ (РАДИОВЕЩАНИЯ) НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Соискатель лицензии
 
(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица (при наличии))
2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)                    
                     
Код причины постановки на учет (КПП)                  

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Серия     N                  

Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица.

           
           
(Индекс) (республика, край, область, район)
(город)
Улица , д. корп.
3. ОГРН                          

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

Серия     N                  

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

           
(Индекс) (республика, край, область, район)
(город)
Улица , д. корп.   , кв. (офис)  
               
Телефон (включая код города)          
Сайт/эл. почта          

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)

6. Виды выполняемых работ (телевизионное вещание телеканала, радиовещание радиоканала)

7. Место осуществления лицензируемого вида деятельности (место нахождения студийного оборудования (адрес), используемого для формирования телеканала или радиоканала)

8. Сведения о среде вещания телеканала или радиоканала (универсальная или кабельное вещание)

9. Наименование распространяемых телеканалов или радиоканалов; серия, номер и дата выдачи свидетельств о регистрации средства массовой информации или регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации средства массовой информации (дата внесения изменений в запись о регистрации средства массовой информации)

10. Программная направленность телеканала или радиоканала - согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии.

11. Объем вещания в неделю (час/нед) и время вещания (дни недели, время с ... до ... (время местное) или ежедневно, круглосуточно)

12. Территория распространения телеканала или радиоканала (населенные пункты по принадлежности к субъекту Российской Федерации, либо субъект Российской Федерации, либо Российская Федерация), с указанием численности проживающего на ней населения (в тыс. чел.)

13. Срок, на который запрашивается лицензия ___ лет (не более 10 лет)

14. Планируемая дата начала вещания (месяц, год или с момента получения лицензии)

15. Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (вид, номер и дата платежного документа, наименование плательщика (заявителя), ИНН, КПП, банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, банковский идентификационный код (БИК); код бюджетной классификации (КБК), сумма и назначение платежа)

16. Способ получения лицензии _____________________________________________

17. Документы, прилагаемые к Заявлению:

17.1 Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии - "Сведения о программной направленности телеканала (радиоканала)";

17.2 Копия договора с редакцией телеканала или радиоканала, заверенная нотариально или соискателем лицензии (для вещателей, не являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов);

17.3 Копия устава редакции телеканала или радиоканала, заверенная нотариально или соискателем лицензии (для вещателей, являющихся редакциями телеканалов, радиоканалов);

17.4 Выписка из реестра акционеров на момент представления документов (для соискателей лицензий, созданных в форме акционерных обществ), иной документ, содержащий в соответствии с законодательством Российской Федерации сведения о долях учредителей (участников) юридического лица в уставном (складочном) капитале юридического лица (для соискателей лицензий, созданных в иных организационно-правовых формах);

17.5. Документы, подтверждающие соблюдение положений статьи 19.1 Закона Российской Федерации от "О средствах массовой информации" (перечень документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2015 г. N 1107);

17.6. Опись прилагаемых документов.

Соискатель лицензии вправе по собственной инициативе представить в лицензирующий орган документы, находящиеся в распоряжении иных федеральных органов исполнительной власти, участвующих в предоставлении государственной услуги.

Заявитель     Подпись  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) М.П.
(при наличии)