Заявление о назначении (перерасчете) пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих

(приложение N 1 к Правилам обращения за пенсией, утв. Приказом Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436Н)
Редакция от 16.10.2019 — Действует с 30.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436н

Приложение N 1
к Правилам обращения
за пенсией за выслугу лет федеральных
государственных гражданских служащих,
ее установления, проведения проверок
документов, необходимых для ее установления,
утвержденным приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 22 мая 2017 г. N 436н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 16.10.2019 N 672н)

Рекомендуемый образец

  Председателю правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
     
    (фамилия и инициалы)
       
  от  
    (фамилия, имя, отчество, наименование должности заявителя на день увольнения, наименование федерального
государственного органа (органа власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления), в котором заявитель замещал должность непосредственно перед увольнением)
  проживающего(ей)  
      (адрес регистрации и адрес фактического проживания)
   
  телефон    
       
  СНИЛС  
    (страховой номер индивидуального лицевого счета)

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ) ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ
ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ

В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации") прошу назначить (пересчитать) (нужное подчеркнуть) мне, замещавшему должность

(наименование должности, по которой исчисляется размер среднемесячного заработка)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть) с "__" ____________ ____ г.

Пенсию получаю в  
  (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы Российской Федерации, должности муниципальной службы, а также должности в межгосударственном (межправительственном) органе, созданном с участием Российской Федерации, по которой в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных (гражданских) служащих, или при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской

Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат), устанавливаемой в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы, обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации.

Выплаты, предусмотренные пунктом 3.1 статьи 7 Федерального закона "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", мне не установлены.

Приложение:

"__" ______________ 20__ г.  
  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г.

Место для печати федерального

государственного органа, оформляющего

документы для назначения (перерасчета) пенсии за выслугу лет

       
(должность работника, уполномоченного регистрировать заявления)   (подпись)   (инициалы, фамилии)