Заявление о возобновлении (восстановлении) выплаты пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих

(приложение N 4 к правилам выплаты пенсии, утв. Приказом Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436Н)
Редакция от 16.10.2019 — Действует с 30.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 22.05.2017 N 436н

Приложение N 4
к Правилам выплаты пенсии
за выслугу лет федеральных
государственных гражданских
служащих, осуществления контроля
за ее выплатой, проведения проверок
документов, необходимых для ее выплаты,
утвержденным приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 22 мая 2017 г. N 436н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 16.10.2019 N 672н)

Рекомендуемый образец

  Председателю правления
Пенсионного фонда Российской Федерации
     
    (фамилия и инициалы)
       
  от  
    (фамилия, имя, отчество гражданина Российской Федерации)
  Домашний адрес:  
       
   
  телефон    
       
  СНИЛС  
    (страховой номер индивидуального лицевого счета)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗОБНОВЛЕНИИ (ВОССТАНОВЛЕНИИ) ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГРАЖДАНСКИХ СЛУЖАЩИХ

В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" прошу возобновить (восстановить) (нужное подчеркнуть) мне

выплату пенсии за выслугу лет федеральных государственных гражданских служащих в связи с  
  (указать основание возобновления (восстановления) выплаты пенсии за выслугу лет)

К заявлению прилагаются:

 
"__" ____________ ____ г.    
    (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано __________________ ____ г.

Уполномоченное должностное лицо      
  (подпись)   (инициалы, фамилия)

Место для печати