Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
лицензирования в области
телевизионного вещания и радиовещания,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 N 210
Форма
В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ (РЕКВИЗИТЫ ЛИЦЕНЗИИ: N И ДАТА) ________________________ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ТЕЛЕВИЗИОННОГО ВЕЩАНИЯ (РАДИОВЕЩАНИЯ) НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Лицензиат
Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе
Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
5. Почтовый адрес (адрес для переписки)
6. Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (вид, номер и дата платежного документа, наименование плательщика (заявителя), ИНН, КПП, банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, банковский идентификационный код (БИК); код бюджетной классификации (КБК), сумма и назначение платежа)
7. Причины выдачи дубликата лицензии (утрата, порча)
8. Способ получения дубликата лицензии
9. Документы, прилагаемые к заявлению:
9.1 Оригинал лицензии - в случае порчи бланка лицензии