Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 24.07.2019 N 210)
Редакция от 24.07.2019 — Действует с 18.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 24.07.2019 N 210

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
лицензирования в области
телевизионного вещания и радиовещания,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 N 210

Форма

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ (РЕКВИЗИТЫ ЛИЦЕНЗИИ: N И ДАТА) ________________________ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ТЕЛЕВИЗИОННОГО ВЕЩАНИЯ (РАДИОВЕЩАНИЯ) НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Лицензиат

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
 
2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)                    
                     
Код причины постановки на учет (КПП)                  

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Серия     N                  

Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического лица.

           
           
(Индекс) (республика, край, область, район)
(город)
Улица , д. корп.
3. ОГРН                              

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

                         

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

           
           
(Индекс) (республика, край, область, район)
(город)
Улица , д. корп.   , кв. (офис)  
               
Телефон (включая код города)          
Сайт/эл. почта          

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)

6. Реквизиты платежного документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины (вид, номер и дата платежного документа, наименование плательщика (заявителя), ИНН, КПП, банковские реквизиты плательщика (заявителя): наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, банковский идентификационный код (БИК); код бюджетной классификации (КБК), сумма и назначение платежа)

7. Причины выдачи дубликата лицензии (утрата, порча)

8. Способ получения дубликата лицензии

9. Документы, прилагаемые к заявлению:

9.1 Оригинал лицензии - в случае порчи бланка лицензии

Заявитель     Подпись  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) М.П. (при наличии)