Заявление о получении информации из реестра лицензий на осуществление деятельности в сфере телевизионного вещания и радиовещания (получении выписки из реестра лицензий о конкретной лицензии)

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 24.07.2019 N 210)
Редакция от 24.07.2019 — Действует с 18.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 24.07.2019 N 210

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
лицензирования в области
телевизионного вещания и радиовещания,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 N 210

Форма

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ТЕЛЕВИЗИОННОГО ВЕЩАНИЯ И РАДИОВЕЩАНИЯ (ПОЛУЧЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ)

Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности в сфере теле (радио) вещания, держателем которой является

(указывается полное наименование лицензиата)
серия ____ N ________ от "__" ____________ 20__ г.  
(указываются реквизиты лицензии)  
Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление деятельности в сфере теле - радиовещания:  
  (выбрать способ получения):

1. в форме электронного документа;

2. на адрес электронной почты;

3. почтовым отправлением;

4. выдать на руки представителю по доверенности (или получить лично)

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

Заявитель        
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) М.П. (при наличии)   (подпись)

Сведения о конкретной лицензии передаются заявителям или направляются им заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении в виде выписки из реестра лицензий о конкретной лицензии, либо копии лицензии, либо справки об отсутствии запрашиваемых сведений, которая выдается в случае отсутствия в реестре лицензий сведений о лицензии или при невозможности определения конкретного лицензиата. При подаче заявления в виде электронного документа заявление подается по форме, размещенной на Едином портале.