Заявление о предоставлении заверенной копии лицензии

(приложение N 6 к Административному регламенту, утв. приказом Роскомнадзора от 24.07.2019 N 210)
Редакция от 24.07.2019 — Действует с 18.11.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Роскомнадзора от 24.07.2019 N 210

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере связи,
информационных технологий и массовых
коммуникаций государственной услуги
лицензирования в области
телевизионного вещания и радиовещания,
утвержденному приказом Федеральной
службы по надзору в сфере связи,
информационных технологий
и массовых коммуникаций
от 24.07.2019 N 210

Форма

В Федеральную службу по надзору
в сфере связи, информационных
технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗАВЕРЕННОЙ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ

Прошу предоставить заверенную копию лицензии на осуществление деятельности в сфере теле (радио) вещания, держателем которой является

(указывается полное наименование лицензиата)
серия ____ N ________ от "__" ____________ 20__ г.  
(указываются реквизиты лицензии)  
Прошу направить заверенную копию лицензии на осуществление деятельности в сфере теле - радиовещания:  
  (выбрать способ получения):

1. в форме электронного документа;

2. на адрес электронной почты;

3. почтовым отправлением;

4. выдать на руки представителю по доверенности (или получить лично)

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

Заявитель        
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) М.П. (при наличии)   (подпись)