Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению
Форма
|
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
| 1. | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета | | , |
| территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии | | , |
| номер телефона | | |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия документа (при наличии) | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в соответствующем квадрате):
осуществляю с __________________, прекратил(а) с __________________.
3. К заявлению прилагаю документы:
| N п/п | Наименование документа |
| | |
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
| а) | направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты | |
| | | | . |
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
| б) | осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): | |
| | на адрес электронной почты | | |
| | | | , |
| | (адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи | |
| | | | . |
| | (абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть) | |
5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина | Инициалы, фамилия |
| | | |