Заявление о выплате накопительной пенсии

Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):

3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением деятельности негосударственного пенсионного фонда

4. Прошу доставлять накопительную пенсию:

пенсионеру представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

5. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:

пенсионеру представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

6. Я предупрежден(а):

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение (продление) выплаты накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);

б) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ (часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);

в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение накопительной пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);

г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);

д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки накопительной пенсии путем зачисления на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;

е) о возможности доставки накопительной пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):

а)	направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
			.
	(адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)
б)	осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты
			,
	(адрес электронной почты гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
			.
	(абонентский номер гражданина (его представителя)) (нужное подчеркнуть)

8. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 6 настоящего заявления ознакомлен(а).