Заявление о внесении сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций

(приложение N 1 к Указанию ЦБ РФ от 28.03.2016 N 3984-У)
Редакция от 16.10.2019 — Действует с 09.12.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Указания ЦБ РФ от 28.03.2016 N 3984-У (пункт 5.1 Указания ЦБ РФ от 28.03.2016 N 3984-У)

Приложение 1
к Указанию Банка России
от 28 марта 2016 года N 3984-У
"О порядке ведения Банком
России государственного
реестра микрофинансовых
организаций, форме заявления
о внесении сведений о юридическом
лице в государственный реестр
микрофинансовых организаций,
форме сведений об учредителях
(участниках, акционерах)
юридического лица, форме
свидетельства о внесении
сведений о юридическом лице
в государственный реестр
микрофинансовых организаций
и порядке его переоформления,
формах заявлений об изменении
вида микрофинансовой организации
и осуществлении деятельности
в виде микрофинансовой компании
или осуществлении деятельности
в виде микрокредитной компании,
форме и порядке представления
документов и информации,
подтверждающих наличие
собственных средств (капитала)
и источники происхождения
средств, внесенных учредителями
(участниками, акционерами)"
(в ред. Указаний ЦБ РФ от 21.12.2017 N 4657-У,
от 16.10.2019 N 5289-У)

                                                           (форма)
                                                                  
                           Банк России
                           Департамент допуска и прекращения
                           деятельности финансовых организаций
                           ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
     О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
                 РЕЕСТР МИКРОФИНАНСОВЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
 
__________________________________________________________________
   (полное и сокращенное (при  наличии) наименование, основной
  государственный регистрационный номер, идентификационный номер
   налогоплательщика, адрес, указанный в едином государственном
реестре юридических лиц, номер телефона, адрес официального сайта
    в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при
          наличии), адрес электронной почты (при наличии)
 
просит   рассмотреть   представленные   документы   и   внести   в
государственный  реестр  микрофинансовых  организаций  сведения  о
юридическом   лице   для  осуществления   деятельности    в   виде
_________________________________________________________________.
       (указывается вид микрофинансовой организации)
 
Настоящим   заявлением   подтверждается   уплата   государственной
пошлины за внесение сведений о  юридическом лице в государственный
реестр микрофинансовых  организаций,   взимаемой   в  соответствии
с подпунктом 4.1 пункта 1  статьи   333.33   Налогового    кодекса
Российской Федерации,
_________________________________________________________________,
(номер  и  дата  документа  об  уплате  государственной пошлины за
внесение  сведений  о  юридическом  лице  в государственный реестр
       микрофинансовых организаций, назначение платежа)
 
_______________________________________________________________, и
(полное наименование, ОГРН и ИНН юридического лица (фамилия, имя и
отчество    (последнее    при    наличии)    физического    лица),
уполномоченного   юридическим   лицом,   намеревающимся приобрести
статус  микрофинансовой  организации,  на  уплату  государственной
пошлины   за   внесение   сведений   о   таком  юридическом лице в
государственный  реестр  микрофинансовых организаций, дата и номер
документа,  подтверждающего  наделение  представителя юридического
лица,    намеревающегося    приобрести    статус   микрофинансовой
  организации, полномочиями на совершение указанных действий) <1>
 
соответствие   юридического   лица,   его   органов   управления и
должностных  лиц,  а  также  учредителей  (акционеров, участников)
требованиям  Федерального  закона  от 2 июля 2010 года N 151-ФЗ "О
микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях".
 
Сведения    о    лице,    осуществляющем    функции   единоличного
исполнительного органа:
 
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5.  Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия
и  номер  документа,  дата  выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ) ______________________________________________
6. Место жительства (регистрации) ________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________
9. Контактный телефон ____________________________________________
 
Сведения  о  лице, осуществляющем функции заместителя единоличного
исполнительного органа:
 
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5.  Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия
и  номер  документа,  дата  выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ) ______________________________________________
6. Место жительства (регистрации) ________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________
9. Контактный телефон ____________________________________________
 
Сведения    о    члене    коллегиального    исполнительного органа
(заполняются в отношении каждого из членов):
 
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5.  Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия
и  номер  документа,  дата  выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ) ______________________________________________
6. Место жительства (регистрации) ________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________
9. Контактный телефон ____________________________________________
 
Сведения о главном бухгалтере:
 
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5.  Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия
и  номер  документа,  дата  выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ)
6. Место жительства (регистрации) ________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________
9. Контактный телефон ____________________________________________
 
Сведения о заместителе главного бухгалтера:
 
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5. Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность  (серия
и номер  документа,  дата  выдачи документа, наименование  органа,
выдавшего документ) ______________________________________________
6. Место жительства (регистрации) ________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________
9. Контактный телефон ____________________________________________
 
Сведения   о   члене   совета  директоров (наблюдательного совета)
(заполняются в отношении каждого из членов):
 
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5.  Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия
и  номер  документа,  дата  выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ) ______________________________________________
6. Место жительства (регистрации) ________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________
9. Контактный телефон ____________________________________________
 
Сведения   о   специальном   должностном   лице,  ответственном за
реализацию   правил   внутреннего   контроля   в   микрофинансовой
организации   в   целях   противодействия  легализации (отмыванию)
доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма:
 
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5.  Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия
и  номер  документа,  дата  выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ)
__________________________________________________________________
6. Место жительства (регистрации) ________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________
9. Контактный телефон ____________________________________________
 
Сведения  о  руководителе филиала (заполняются в отношении каждого
филиала):
 
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5.  Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия
и  номер  документа,  дата  выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ) ______________________________________________
6. Место жительства (регистрации) ________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________
9. Контактный телефон ____________________________________________
 
Сведения  о  главном  бухгалтере  филиала (заполняются в отношении
каждого филиала):
 
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) _________________________
2. Дата рождения _________________________________________________
3. Место рождения ________________________________________________
4. Гражданство ___________________________________________________
5.  Реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (серия
и  номер  документа,  дата  выдачи документа, наименование органа,
выдавшего документ) ______________________________________________
6. Место жительства (регистрации) ________________________________
7. Идентификационный номер налогоплательщика _____________________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________
9. Контактный телефон ____________________________________________
 
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
 
 N 
  Наименование документа  
        Количество листов         
 1
             2
                3
 
Руководитель (уполномоченное лицо) _______________________________
                                      (фамилия, имя и отчество
                                           (при наличии) 
                                   _______________________________
                                   (место жительства, контактный
                                             телефон <2>)
                                   _______________________________
                                        (дата, личная подпись)
 
                                            М.П. (при наличии)
 

<1> Сведения указываются в случае уплаты государственной пошлины за внесение сведений о юридическом лице в государственный реестр микрофинансовых организаций представителем юридического лица, намеревающимся приобрести статус микрофинансовой организации. <2> Сведения указываются в случае подписания заявления лицом, временно исполняющим обязанности единоличного исполнительного органа юридического лица, намеревающегося приобрести статус микрофинансовой организации, или иным лицом, уполномоченным юридическим лицом, намеревающимся приобрести статус микрофинансовой организации, на совершение указанных действий.