Данная форма введена документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 03.10.2019 N 193
Порядок представления данной формы установлен документом:
ПРИКАЗ ФФОМС от 03.10.2019 N 193
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 03.10.2019 N 193
Данное приложение другого формата содержится в следующем файле:
Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 03.10.2019 N 193
| Приложение N 3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| к приказу Федерального фонда | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| обязательного медицинского | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от 3 октября 2019 г. N 193 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ФОРМА ОТЧЕТНОСТИ О ДОСТИЖЕНИИ ЗНАЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ В БЮДЖЕТЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ФОРМЕ СУБСИДИЙ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЧАСТНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| на 1 | 20 | года | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наименование медицинской организации частной системы здравоохранения2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КОДЫ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Форма по ОКПО | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Периодичность: квартальная | Дата |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой) | по ОКТМО |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по ОКЕИ |
383 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Группа ВМП3 |
Код строки |
Результативность
использования субсидии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Плановый объем ВМП за счет субсидии (человек) |
Фактический
объем оказанной ВМП за счет субсидии (человек) |
Значение
показателя результативности использования субсидии (%) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Группа 1 |
01 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Группа 2 |
02 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
… |
… |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Итого |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Руководитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| М.П. (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Главный бухгалтер (при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Исполнитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (телефон) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата составления) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Далее - субсидия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 Далее - медицинская организация | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||