Заявление о выдаче налогового уведомления

(Форма по КНД 1150084) (приложение к приказу ФНС РФ от 11.11.2019 N ММВ-7-21/560@)
Редакция от 11.11.2019 — Действует с 24.12.2019
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 11.11.2019 N ММВ-7-21/560@

    ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение
к приказу ФНС России
от 11.11.2019 N ММВ-7-21/560@
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1150084
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ НАЛОГОВОГО УВЕДОМЛЕНИЯ
Представляется в налоговый орган (код)2
 
 
 
 
Сведения о налогоплательщике:
 
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
Код вида документа4
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
Кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прошу выдать налоговое уведомление за налоговый период
 
 
 
 
года.
Способ информирования о результатах рассмотрения настоящего заявления (способ выдачи налогового уведомления), за исключением налогоплательщиков - физических лиц, получивших доступ к личному кабинету налогоплательщика и не направивших в налоговый орган уведомление о необходимости получения документов на бумажном носителе:
 
1 - в налоговом органе, в который представлено настоящее заявление
2 - в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ), через который представлено настоящеезаявление, для чего выражаю согласие на передачу налогового уведомления в МФЦ на бумажном носителе
Номер контактного телефона (при наличии)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление составлено на
0
0
1
странице с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю:
 
 
Заполняется работником налогового органа или МФЦ
 
 
 
 
1 - налогоплательщик
2 - представитель налогоплательщика
5
 
Сведения о представлении заявления
 
  Настоящее заявление представлено (код)6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
на
0
0
1
странице
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
или их копий на
 
 
 
листах
 
(фамилия, имя, отчество3 представителя налогоплательщика)
Дата представления заявления
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Зарегистрировано
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика
 
за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия, И.О.3
Подпись
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 Заполняется в отношении физического лица, имеющего документ о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (далее - ИНН) (свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации, выписка из Единого государственного реестра налогоплательщиков и другое) и использующего ИНН при представлении настоящего заявления.
2 Справочная информация о кодах налоговых органов размещена на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
3 Отчество указывается при наличии.
4 Указывается соответствующий код вида документа: "21" - паспорт гражданина Российской Федерации; "03" - свидетельство о рождении; "07" - военный билет; "08" - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; "10" - паспорт иностранного гражданина; "11" - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; "12" - вид на жительство в Российской Федерации; "13" - удостоверение беженца; "14" - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; "15" - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; "18" - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; "23" - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; "24" - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; "27" - военный билет офицера запаса.
5 К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
6 02 - на бумажном носителе (лично); 09 - на бумажном носителе с использованием штрих-кода (лично); 17 - на бумажном носителе (через МФЦ); 18 - на бумажном носителе с использованием штрих-кода (через МФЦ).