Приложение N 1
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - физических лиц,
заключивших трудовой договор
с работником, утвержденному приказом
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 22 апреля 2019 г. N 215
Форма ______________________________ (Число, месяц (прописью), год)
В __________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя - физического лица Сведения о заявителе 1. ___________________ _____________ _____________________________ (Фамилия) (Имя) (Отчество (при наличии) 2. Адрес
Телефон (с указанием кода) _______________________________________ Адрес электронной почты __________________________________________ 3. Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ___________________________________________ серия ____________________ номер _________________________________ кем и когда выдан ________________________________________________ дата и место рождения ____________________________________________ 4. Сведения о государственной регистрации: 4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ______________________________________________________ 4.2. Регистрационный номер _______________________________________ 4.3. Дата государственной регистрации ____________________________ (Число, месяц, год) 5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой): 5.1. Наименование документа ______________________________________ 5.2. Наименование органа, выдавшего документ _____________________ __________________________________________________________________ 5.3. Номер документа _____________________________________________ 5.4. Дата выдачи документа _______________________________________ (Число, месяц, год) 5.5. Дата окончания срока действия документа _____________________ (Число, месяц, год или "бессрочно") 6. Номер и дата заключения трудового договора N ____ от ___ _________ 20__ г.
(Число и месяц) 7. Срок действия трудового договора <*> с _____________________ по (Число, месяц, год) _____________________ (Число, месяц, год) ___________________________ (неопределенный срок) 8. Основной вид деятельности _____________________________________ Код по ОКВЭД2 ____________________________________________________ (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее четырех знаков) 9. Адрес места осуществления деятельности:
Телефон (с указанием кода) _______________________________________ 10. Код по ОКДП __________________________________________________ 11. Состоит на налоговом учете в __________________________________________________________________
(Наименование налогового органа, поставившего физическое
лицо на учет)
ИНН ______________________________________________________________
(Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации _________________________________
в ________________________________________________________________
(Наименование банка)
БИК ______________________________________________________________
13. Дата получения средств на оплату труда _______ каждого месяца.
(число)
Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном
органе Фонда социального страхования Российской Федерации и
уведомление о регистрации в качестве страхователя физического лица
в территориальном органе Фонда социального страхования Российской
Федерации:
Подпись заявителя _______________ Подпись работника многофункционального центра <***> ___ (________) расшифровка МП <***>
<*> Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора. <**> Нужное отметить. <***> В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе