Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
предоставления государственной
услуги по регистрации
транспортных средств
(Форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
| В Госавтоинспекцию | |
| | (наименование регистрационного подразделения) |
| Я, | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| представляя нижеследующие документы, прошу: |
| |
| (с выдачей/без выдачи ПТС, ГРЗ/с присвоением сохраненного ГРЗ - в предусмотренных случаях) |
| Постановка транспортного средства на государственный учет | | Внесение изменений в регистрационные данные транспортного средства | |
| Прекращение государственного учета транспортного средства | | Возобновление государственного учета транспортного средства | |
| Снятие транспортного средства с государственного учета | | Восстановление государственного учета транспортного средства | |
| Оформление документа, идентифицирующего транспортное средство, взамен утраченного, пришедшего в негодность или устаревшего | | Оформление регистрационного документа на транспортное средство в связи с вывозом за пределы Российской Федерации, а также на базовое транспортное средство или шасси транспортного средства, перегоняемое к конечным производителям или в связи с вывозом за пределы Российской Федерации | |
| СВЕДЕНИЯ О ВЛАДЕЛЬЦЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица) |
| дата и место рождения | |
| документ, удостоверяющий личность | |
| адрес места пребывания или места жительства физического лица, адрес |
| юридического лица | |
| |
| (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
| номер телефона | электронная почта (при наличии) |
| гражданство | | пол | | ИНН (при наличии) | |
| |
| (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) |
| ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА <*> |
| | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица) |
| | дата рождения | | | |
| | документ, удостоверяющий личность | | |
| | адрес места пребывания или места жительства физического лица, адрес юридического лица | | |
| | | | | | (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |
| | номер телефона | | | |
| | доверенность | | |
| | | | (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии) | |
| | | |
| | (дата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |
| | | | | |
| "__" _________ 20__ г. | Подпись заявителя | | |
(оборотная сторона заявления)
| СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ |
| Гос. рег. знак | | | Кузов (кабина, прицеп) N | | | Результат осмотра <**> |
| Идентификационный номер (VIN) | | | Тип привода | | |
| | | Тип двигателя | | | |
| Модель, марка | | | Тип трансмиссии | | | соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть) |
| Тип ТС | | | Тех.доп.макс.масса, кг | | | |
| Цвет | | | Масса в снаряж.сост., кг | | |
| Категория (A, B, C, D, прицеп - E) | | | Паспорт ТС | | |
| Год выпуска | | | | (серия, номер, дата выдачи) | |
| Шасси (рама) N | | | Регистрационный документ ТС | | |
| Рулевое расположение | | | | |
| | | | | (наименование, серия, номер, дата выдачи) | | |
| ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ |
| |
| ФОРМИРОВАНИЕ И НАПРАВЛЕНИЕ МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ЗАПРОСА |
| | | | | | | | | |
| | | / | | | / | |
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность сотрудника) |
| РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ <***> |
| |
| / | / | / |
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность сотрудника) |
| РЕШЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ НАНЕСЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МАРКИРОВКИ |
| |
| / | / | / |
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность сотрудника) |
| ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ |
| регистрационные знаки | |
| паспорт транспортного средства (серия, N) | |
| документ, удостоверяющий право собственности | |
| страховой полис (N, когда и кем выдан) | |
| иные документы, представленные заявителем | |
| квитанция N (при наличии) | |
| / | / | |
| (дата, время) | (подпись) | (Ф.И.О., должность сотрудника) |
| ПРИСВОЕНЫ ЗАЯВИТЕЛЮ |
| свидетельство о регистрации: | серия | | N | |
| гос. регистрационные знаки транспортного средства | | "ТРАНЗИТ" | |
| паспорт транспортного средства | серия | | N | |
| иные документы | |
| подпись заявителя в получении | / | |
| / | / | / | / |
| (должность) | (подпись) | (фамилия) | (дата, время) |
<*> Заполняется в случае, если заявитель не является владельцем транспортного средства.
<**> В том числе отметка в заявлении о результате осмотра, проведенного в рамках получения свидетельства о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности.
<***> При отказе указывается пункт Административного регламента, содержащий основания отказа в предоставлении государственной услуги.