Заявление о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложения (приложений) к нему

(приложение N 3 к Приказу Рособрнадзора от 29.11.2019 N 1628)
Редакция от 29.11.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Рособрнадзора от 29.11.2019 N 1628

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628

Форма

  полное наименование аккредитационного органа <1>

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И/ИЛИ ПРИЛОЖЕНИЯ (ПРИЛОЖЕНИЙ) К НЕМУ

Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности и/или приложение(я) N __________ к свидетельству о государственной аккредитации образовательной
деятельности от "__" _____ 20__ г., серия _____ N ___, выданное   на период до окончания срока его действия "__" ________ 20__ г.
  полное наименование аккредитационного органа  
полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя,
место нахождения организации/место жительства индивидуального предпринимателя,
основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,
идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для индивидуального предпринимателя),
код причины постановки на учет организации в налоговом органе

в связи с:

реорганизацией организации в форме   ;
  преобразования/присоединения/слияния  

изменением места нахождения организации; изменением наименования организации/изменение фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации образовательной деятельности;

государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;

переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;

лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;

изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки

по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п Уровень образования Основная образовательная программа Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий Формы обучения
очная форма обучения очно-заочная форма обучения заочная форма обучения
1 2 3 4 5 6 7
1            
2            
3            

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п Основная образовательная программа Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну Формы обучения
очная форма обучения очно-заочная форма обучения заочная форма обучения
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Наименование уровня профессионального образования
1.1. Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
1.2. Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
...                
2. Наименование уровня профессионального образования
2.1. Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
2.2. Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
...                

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности:

реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей степени секретности
Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)  
Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)  
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" организации (индивидуального предпринимателя (при наличии)

Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации, подтверждаю:

   
  подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,
место нахождения филиала организации,
код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала

в связи с:

реорганизацией организации в форме   ;
  преобразования/присоединения/слияния  

изменением места нахождения организации; изменением наименования организации, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации образовательной деятельности;

государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией;

переоформлением лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией;

лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки либо образовательных программ;

изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки по следующим основным общеобразовательным программам:

N п/п Уровень образования Основная образовательная программа Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий Формы обучения
очная форма обучения очно-заочная форма обучения заочная форма обучения
1 2 3 4 5 6 7
1            
2            
3            

по следующим основным профессиональным образовательным программам:

N п/п Основная образовательная программа Реализация основной образовательной программы с использованием сетевой формы Реализация основной образовательной программы с применением электронного обучения и дистанционных образовательных технологий Реализация основной образовательной программы на основании образовательных стандартов, разработанных и утвержденных самостоятельно Реализация основной образовательной программы, содержащей сведения, составляющие государственную тайну Формы обучения
очная форма обучения очно-заочная форма обучения заочная форма обучения
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Наименование уровня профессионального образования
1.1. Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
1.2. Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
...                
2. Наименование уровня профессионального образования
2.1. Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
               
               
2.2. Код и наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки
                 
...                
Номер контактного телефона (факса) филиала организации  
Адрес электронной почты филиала организации  
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации
 

Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации, подтверждаю:

   
  подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя

Информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности:

  прошу направить в адрес организации (индивидуального предпринимателя) в электронной форме.
     
    прошу не направлять.

Дата заполнения "__" ___________ 20___ г.

     
наименование должности руководителя организации   подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя   фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя

М.П.

<1> Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).