Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 29.11.2019 N 1628
Форма
| |
| | полное наименование аккредитационного органа <1> |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОЙ АККРЕДИТАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
| полное и сокращенное (при наличии) наименование образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее - организация) |
| |
| место нахождения организации, |
| |
| основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц |
| |
| идентификационный номер налогоплательщика организации, |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе в связи с возникновением организации в результате реорганизации в форме |
| |
| разделения, выделения (нужное вписать) |
| |
| полное наименование реорганизованной организации, |
| |
| |
Сведения о выданном(ых) реорганизованной организации свидетельстве(ах) о государственной аккредитации образовательной деятельности:
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от "__" _______ 20__ г. регистрационный N _____, серия _____ N бланка _______, выданное
| |
| полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности |
в отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:
| N п/п | Уровень общего образования |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от "__" ________ 20__ г. регистрационный N ______, серия ____ N бланка ______, выданное
| |
| полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности |
в отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
| N п/п | Уровень профессионального образования | Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования | Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| Номер контактного телефона (факса) филиала организации | |
| Адрес электронной почты филиала организации | |
| Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации |
| | |
Сведения о филиале
| |
| полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации, |
| |
| место нахождения филиала организации, |
| |
| код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала |
В отношении основных общеобразовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням общего образования:
| N п/п | Уровень общего образования |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
В отношении основных профессиональных образовательных программ, реализация которых осуществлялась реорганизованной организацией, которые имели государственную аккредитацию по уровням профессионального образования, укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки:
| N п/п | Уровень образования профессионального образования | Код укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования | Наименование укрупненной группы профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| 3. | | | |
| Номер контактного телефона (факса) филиала организации | |
| Адрес электронной почты филиала организации | |
| Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" филиала организации |
| | |
Информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности:
| | прошу направить в адрес организации в электронной форме. |
| | | |
| | | прошу не направлять. |
Дата заполнения "__" _________ 20__ г.
| | | | |
| наименование должности руководителя организации | | подпись руководителя организации | | фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации |
М.П.
<1> Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие переданные Российской Федерацией полномочия в сфере образования (часть 3 статьи 92 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2019, N 30, ст. 4134).