Заявление о переоформлении лицензии (за исключением случаев переоформления лицензии при реорганизации заявителя (в отношении юридических лиц))

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. приказом Росалкогольрегулирования от 12.08.2019 N 199)
Редакция от 12.08.2019 — Действует с 14.02.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Росалкогольрегулирования от 12.08.2019 N 199

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по лицензированию
производства и оборота этилового
спирта, алкогольной (за исключением
розничной продажи) и спиртосодержащей
продукции, лицензированию производства,
хранения, поставок и розничной
продажи винодельческой продукции,
произведенной сельскохозяйственными
товаропроизводителями (организациями,
индивидуальными предпринимателями,
крестьянскими (фермерскими) хозяйствами),
признаваемыми таковыми в соответствии
с Федеральным законом "О развитии
сельского хозяйства", утвержденному
приказом Росалкогольрегулирования
от 12 августа 2019 г. N 199

Форма

(дата номер)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1> О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ ЗАЯВИТЕЛЯ (В ОТНОШЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ))

Заявитель:    
  (полное и (или) сокращенное наименование (при наличии) с указанием организационно-правовой формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)    
Идентификационный номер налогоплательщика / код причины постановки на учет заявителя
   
Место нахождения / место жительства заявителя  
Телефон заявителя    
Адрес электронной почты заявителя <2>  
Просит переоформить лицензию  
    (серия, регистрационный номер, дата выдачи лицензии)
на осуществление    
  (вид деятельности, указанный в лицензии)
В связи с    

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявитель       МП (при наличии)
  (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)  

<1> Для переоформления лицензии на этиловый спирт (в том числе денатурат) / нефасованную спиртосодержащую пищевую продукцию с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции / нефасованную спиртосодержащую непищевую продукцию с содержанием этилового спирта более 25 процентов объема готовой продукции представляется заявление по форме согласно Приложению N 3а.

<2> В соответствии с пунктом 19 статьи 19 Федерального закона N 171-ФЗ.