Форма 1-МЕД

"Сведения об осуществлении медицинской деятельности в отношении нерезидентов" (приложение к указанию ЦБ РФ от 25.11.2019 N 5328-У)
Редакция от 25.11.2019 — Действует с 01.01.2020
Примечание:

Форма действует с 01.01.2020 и применяется начиная с предоставления первичных статистических данных за I квартал 2020 года (пункт 8 Указания ЦБ РФ от 25.11.2019 N 5328-У)

Приложение
к Указанию Банка России от 25.11.2019 N 5328-У
"Об утверждении форм федерального статистического наблюдения и порядка составления и предоставления
респондентами первичных статистических данных по этим формам в Центральный банк Российской Федерации
для составления платежного баланса Российской Федерации, международной инвестиционной позиции
Российской Федерации, статистики внешней торговли Российской Федерации услугами, внешнего долга
Российской Федерации, прямых инвестиций в Российскую Федерацию и прямых инвестиций
из Российской Федерации за рубеж"
(форма)
Центральный банк Российской Федерации (Банк России)
ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
СВЕДЕНИЯ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОТНОШЕНИИ НЕРЕЗИДЕНТОВ
за
 
квартал 20
 
года
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 1-МЕД
юридические лица, включенные в перечень респондентов
не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом
утверждена Указанием Банка России от 25.11.2019 N 5328-У "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения и порядка составления и предоставления респондентами первичных статистических данных по этим формам в Центральный банк Российской Федерации для составления платежного баланса Российской Федерации, международной инвестиционной позиции Российской Федерации, статистики внешней торговли Российской Федерации услугами, внешнего долга Российской Федерации, прямых инвестиций в Российскую Федерацию и прямых инвестиций из Российской Федерации за рубеж"
Код формы по ОКУД 0414010
 
Квартальная
Коды респондента
Вид Отчета
Данные нулевые 00/ данные ненулевые 01
 
ОГРН
ОКПО
ИНН
ОКВЭД2
ОКФС
ОКАТО
ОКОПФ
1
2
3
4
5
6
7
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения об обособленных подразделениях респондентов
Сведения о респонденте
Количество филиалов респондента, сведения по которым включены в Отчет (единиц)
 
Наименование респондента
 
Адрес, указанный в ЕГРЮЛ
 
Адрес фактический
 
Адрес почтовый
 
Фамилия, имя, отчество (при наличии) исполнителя
 
Телефон исполнителя, добавочный номер к телефону исполнителя
 
Факс респондента (при наличии)
 
Адрес электронной почты исполнителя
 
Адрес электронной почты респондента для активации личного кабинета Банка России
 
Официальный сайт респондента в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление сведений (лицо, уполномоченное предоставлять сведения от имени респондента)
 
 
 
 
(должность)
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(подпись)
дата (ДД.ММ.ГГГГ)
Сведения о нерезидентах, в отношении которых осуществлялась медицинская деятельность, и стоимости осуществленной в их отношении медицинской деятельности
Номер строки
Код территории
Месяц отчетного квартала
Код страны регистрации нерезидентов
Код возрастной категории нерезидентов
Код вида медицинской помощи
Код условий оказания медицинской помощи
Код формы оказания медицинской помощи
Код продолжительности осуществления медицинской деятельности
Код профиля медицинской деятельности
Число обращений нерезидентов, в отношении которых респондентом осуществлялась медицинская деятельность, единиц
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Код источника финансирования медицинской деятельности
Код формы оплаты медицинской деятельности
Стоимость осуществленной респондентом медицинской деятельности в отношении нерезидентов, рублей
Примечание
12
13
14
15
Численность нерезидентов, в отношении которых респондентом осуществлялась медицинская деятельность в отчетном квартале, человек
16