Форма 4

"Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ" (приложение к приказу Росстата от 14.02.2020 N 66)
Редакция от 14.02.2020 — Действует с 01.07.2020
Примечание:

Данная форма введена в действие месячная с отчета за июнь 2020 года, годовая с отчета за 2020 год

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка предоставления первичных статистических данных или несвоевременное предоставление этих данных, либо предоставление недостоверных первичных статистических данных влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.1992 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ НА АНТИТЕЛА К ВИЧ
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(месяц)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 4
юридические лица - медицинские организации (полный перечень респондентов приведен в указаниях по заполнению формы федерального статистического наблюдения):
7 числа после отчетного периода, за год - 20 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от14.02.2020 N 66
О внесении изменений (при наличии)
от __________ N ___
от __________ N ___
- центру по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иной уполномоченной специализированной медицинской организации, осуществляющей организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации;
 
центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями или иные уполномоченные специализированные медицинские организации, осуществляющие организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъекте Российской Федерации:
15 числа после отчетного периода, за год - до 25 января
Месячная, годовая
- органу исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, осуществляющему полномочия в сфере охраны здоровья,
 
- территориальному органу Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации;
 
территориальный орган Роспотребнадзора в субъекте Российской Федерации:
20 числа после отчетного периода, за год - до 25 марта
- Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (по установленному им адресу)
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609374
 
 
 
1. Сведения о результатах обследования на антитела к ВИЧ
(1000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Контингент обследованных
N строки
Код контингентов
Всего обследовано на ВИЧ
В том числе обследовано
Обследовано анонимно (из гр. 4)
Проведено анализов обследованным (из гр. 4)
Выявлено положительных результатов при референс-исследовании у обследованных (из гр. 4)
Среди взрослых
Среди детей
в ИФА
в ИБ или ПЦР
В том числе ИБ-позитивный или выявлены РНК/ДНК ВИЧ
Мужчины
Женщины
Дети (0 - 14)
Подростки (15 - 17)
Среди взрослых
Среди детей
Мужчины
Женщины
Дети (0 - 14)
Подростки (15 - 17)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Граждане Российской Федерации, всего (сумма строк 02 + 06),
01
100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обследованные в плановом порядке (сумма строк 03 - 05)
02
119
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Доноры (крови, биологических жидкостей, органов и тканей)
03
108
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Медицинский и иной персонал, работающий с больными ВИЧ-инфекцией или инфицированным материалом
04
115
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лица при призыве на военную службу, поступающие на военную службу (приравненную службу) по контракту, поступающие в военно-учебные заведения
05
111
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обследованные добровольно (сумма строк 07 - 15 + 19 + 20 + 23)
06
126
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обследованные добровольно по инициативе пациента (при отсутствии других причин обследования)
07
101
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лица, употребляющие психоактивные вещества
08
102
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мужчины, имеющие секс с мужчинами
09
103
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом инфекций, передаваемых половым путем
10
104
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лица, занимающиеся оказанием коммерческих сексуальных услуг
11
105
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Беременные
12
109
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мужья, половые партнеры женщин, поставленных на учет по беременности
13
110
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лица, находящиеся в местах лишения свободы
14
112
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обследованные по клиническим показаниям (сумма строк 16 - 18)
15
113
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Больные с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, СПИД-индикаторных заболеваний
16
114
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обследованные на ВИЧ при обращении за медицинской помощью (в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи), кроме больных гепатитами B, C
17
116
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом гепатита B или гепатита C
18
117
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Прочие
19
118
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обследованные при проведении эпидемиологического расследования
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(сумма строк 21 + 22)
20
120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Контактные лица, выявленные при проведении эпидемиологического расследования (кроме детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями)
21
121
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями
22
124
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Участники аварийной ситуации с попаданием крови и биологических жидкостей под кожу, на кожу и слизистые
23
125
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Иностранные граждане и лица без гражданства
24
200
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО (сумма строк 01 + 24)
25
300
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(1100)
Проведено исследований на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов в отчетный период, всего 1
 
 , из них среди мужчин 2
 
 ,
в том числе у обследованных выявлены позитивные результаты тестирования 3
 
 , из них выявлены позитивные результаты у мужчин 4
 
 .
Должностное лицо, ответственное за предоставление первичных статистических данных (лицо, уполномоченное предоставлять первичные статистические данные от имени юридического лица)
 
 
 
(должность)
(Ф.И.О.)
 (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 год
(номер контактного телефона)
 (дата составления документа)