Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального
обеспечения членам летных экипажей
воздушных судов гражданской авиации
и ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям работников
организаций угольной промышленности
Форма
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
| 1. | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета | | , |
| гражданство | | , |
проживающий(ая) в Российской Федерации:
| адрес места фактического проживания | | |
| | , |
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
| адрес места жительства на территории другого государства | | |
| | , |
| (указывается на русском и иностранном языках) | |
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
| адрес места фактического проживания | | |
| | , |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Срок действия документа | |
| пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |  | муж. | | жен. |
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица;
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
| , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |
| адрес места фактического проживания | | |
| | , |
| адрес места нахождения организации | | |
| | , |
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия полномочий | |
3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
| (федеральный закон, нормативный правовой акт) |
4. Сообщаю, что:
| а) получаю пенсию в соответствии с | | ; |
| | (федеральный закон, нормативный правовой акт) | |
б) работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии (сделать отметку в соответствующем квадрате):
| осуществляю, | | оставил. | |
5. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии).
6. К заявлению прилагаю документы:
| N п/п | Наименование документа |
| | |
| | |
7. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
| а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты |
| | ; |
| (адрес электронной почты гражданина (его представителя) - нужное подчеркнуть) | |
б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
| на адрес электронной почты гражданина (его представителя) | | |
| | | | , |
| | (адрес электронной почты) | |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) | | . |
| | | (абонентский номер) | |
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
| | | |