Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального
обеспечения членам летных экипажей
воздушных судов гражданской авиации
и ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям работников
организаций угольной промышленности
Форма
| (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
| 1. | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета | | , |
| гражданство | | , |
проживающий(ая) в Российской Федерации:
| адрес места фактического проживания | | |
| | , |
| Наименование документа, удостоверяющего личность | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Срок действия документа | |
Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате):
 | Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации"; |
| Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности". |
2. Представитель гражданина (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) |
| адрес фактического проживания | | |
| | , |
| адрес места нахождения организации | | |
| | , |
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |
| Серия, номер | | Дата выдачи | |
| Кем выдан | |
| Срок действия полномочий | | |
| 3. Прошу производить удержания из доплаты к пенсии с | "__" _____ 20__ г. |
| | (указать дату) |
| в размере ________________ % | | (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
| | | | |
| в сумме _________ руб. __ коп. | | |
в счет погашения излишне полученных сумм доплаты к пенсии
| в размере | ________________________ руб. __ коп. |
| | (указывается излишне полученная сумма дополнительного материального обеспечения) |
4. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
| а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты |
| | ; |
| (адрес электронной почты гражданина (его представителя) - нужное подчеркнуть) | |
б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
| на адрес электронной почты гражданина (его представителя) | | |
| | | | , |
| | (адрес электронной почты) | |
| | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) | | . |
| | | (абонентский номер) | |
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
| Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) |
| | | |