Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Форма
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ ПО КАРАНТИННОМУ ФИТОСАНИТАРНОМУ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЮ
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса | Вид документа(ов) _______________________ Выдан __________________ _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
| Дата выдачи _____________ | ||
| Бланк: серия ___ N _____ | ||
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию на учет в налоговом органе | Вид документа(ов) _______________________ Выдан __________________ _______________________ (наименование органа, выдавшего документ) |
| Дата выдачи ___________ | ||
| Бланк: серия ___ N ______ Адрес _______________ | ||
| 9. | Адреса мест, предполагаемых для осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания по перечню заявляемых работ, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию | Перечень адресов мест согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
| 10. | Лицензируемый вид деятельности с указанием работ | Перечень заявляемых работ согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию |
| 11. | Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2017 г. N 133: | |
| 11.1. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) _______________________ Выдан __________________ _______________________ (наименование организации, выдавшей документ) |
| Дата ________________ | ||
| N _____________ | ||
| 11.2. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) с указанием его предмета _______________________ Дата ________________ N _______________ |
| 11.3. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) с указанием его предмета _______________________ Дата ___________________ N __________________ |
| 11.4. | При использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, - реквизиты документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности | Вид документа(ов) _______________________ Выдан _________________ _______________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ______________ N ____________ |
| 11.5. | Реквизиты документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников соискателя лицензии, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию | Вид документа(ов) _______________________ Выдан _______________ _______________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ___________________ N _________________ |
| 11.6. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов | Вид документа(ов) _______________________ Выдан ________________ _______________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ___________________ N ___________________ |
| 11.7. | Реквизиты документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности соискателя лицензии в случаях, установленных Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" | Вид документа(ов) _______________________ Выдан ________________ _______________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ___________________ N ___________________ |
| 11.8. | Реквизиты планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания | Вид документа _______________________ Дата ___________________ N ___________________ |
| 11.9. | Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОПОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям | Вид документа(ов) _______________________ Выдан _______________ _______________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ___________________ N ___________________ |
| 11.10. | Для карантинного фитосанитарного обеззараживания путем ионизирующего (радиоактивного) облучения реквизиты лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности. | Выдана _______________ _______________________ (наименование организации, выдавшей документ) Дата ___________________ N ___________________ |
| 12. | Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ФИО, телефон, адрес электронной почты |
К заявлению о предоставлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию прилагаются перечень заявляемых работ (приложение N 1) и опись документов (приложение N 2).