Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию
Форма
| Регистрационный номер | | от | |
| | (заполняется Россельхознадзором) |
В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданного Россельхознадзором, в связи с:
| утратой лицензии; |
| | |
| | порчей лицензии (испорченный бланк лицензии прилагается) |
| Сведения о заявителе |
| 1 | Полное наименование лицензиата | |
| 2 | Дата и номер лицензии | |
| 3 | Телефон | |
| 4 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| 5 | Электронный адрес (при наличии) | |
| в лице | | | , |
| | (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя) | |
| действующего на основании | | | |
| | | | |
| Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу: | | |
| | | | |
| Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой отчетности по следующему адресу: | | |
| | | | |
| Получить лично | | | |
| (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя) | |
| | | | | |
| | (подпись) | | (Ф.И.О) | |
| | "__" _____________ 20__ г. | | | |
| | | | М.П. (при наличии) | |