Заявление о предоставлении копии(ий) лицензии

(приложение N 5 к Административному регламенту, утв. приказом Россельхознадзора от 12.08.2019 N 802)
Редакция от 12.08.2019 — Действует с 18.02.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Россельхознадзора от 12.08.2019 N 802

Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности юридических лиц, индивидуальных
предпринимателей на право выполнения
работ по карантинному фитосанитарному
обеззараживанию

Форма

Регистрационный номер   от  
  (заполняется Россельхознадзором)

В Федеральную службу по ветеринарному
и фитосанитарному надзору

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ(ИЙ) ЛИЦЕНЗИИ

Прошу предоставить ___ копий (указать количество) лицензии на осуществление деятельности по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, выданной Россельхознадзором.

Сведения о заявителе
1 Полное наименование лицензиата  
2 Дата и номер лицензии  
3 Телефон  
4 Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  
5 Электронный адрес (при наличии)  
в лице     ,
  (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)  
действующего на основании      
       
Прошу копию (копии) лицензии направить в форме электронного документа по следующему адресу:    
     
Прошу копию (копии) лицензии на бумажном носителе направить по следующему адресу:    
     
Получить лично      
(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя)  
         
  (подпись)   (Ф.И.О)  
  "__" _____________ 20__ г.      
      М.П. (при наличии)