Декларация о плате за негативное воздействие на окружающую среду

(приложение N 2 к Приказу Минприроды РФ от 09.01.2017 N 3)
Редакция от 30.12.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минприроды РФ от 09.01.2017 N 3

Приложение 2
к приказу Минприроды России
от 09.01.2017 N 3
(в ред. Приказа Минприроды РФ от 30.12.2019 N 899)
(Форма)
ДЕКЛАРАЦИЯ
О ПЛАТЕ ЗА НЕГАТИВНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ*
ЗА 20
 
 Г.
Стр.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1
 
Вид документа: первичный
 
уточненный
 
 /
 
(нужное отметить знаком V)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
 
Декларация представляется:
 
 
 в
 
 
 
 
 (наименование территориального органа федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
 
 
 
 
 
3
 
Организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование
 
 
 
 
 
 
 
 
4
 
 Фамилия, Имя, Отчество (при наличии)
 
 
 
 индивидуального предпринимателя
 
 
 
 
 
5
 
Адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя:
 
 
6
 
Код города и номер контактного телефона:
 
 
 
 
 
 
7
 
 Идентификационный номер налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8
 
 Код причины постановки на учет
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9
 
 Декларация составлена на
 
 
 
страницах
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей Декларации, подтверждаю:
 
 
 Руководитель юридического лица или лицо, уполномоченное на осуществление действий на составление декларации о плате от имени юридического лица, либо индивидуальный предприниматель
 
10
 
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
г.
 
 
 (подпись)
цифрами: день, месяц, год
11
 
 Руководитель обособленного подразделения организации (по доверенности)
 
 
 
 
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
г.
 
 
цифрами: день, месяц, год
12
 
 Исполнитель
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
г.
 
 
 (подпись)
цифрами: день, месяц, год
 
 
 
13
 
 Главный бухгалтер (при наличии)
 
 
 
 
 (фамилия, имя, отчество)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
0
 
 
г.
 
 
 (подпись)
цифрами: день, месяц, год
14
 
 М.П.
 
 
 
 
 
 
заполняется должностным лицом территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15
 
 Декларация представлена:
 
 
 
 
2
0
 
 
 
 
 
 
цифрами: день, месяц, год
16
 
 уполномоченным представителем
 
 
 
 
 
 по почте
 
 на
 
 
страницах.
 
 
 
 
 (нужное отметить знаком Х) Зарегистрирован за N
 
 
 
 
 
 
17
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, и.о. и должность должностного лица территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования)
 
(подпись)
 
Страница N
 
 
Расчет суммы платы, подлежащей внесению в бюджет**
Показатели
строки
Значения показателей
 
 
Код по ОКТМО объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы, исчисленная без учета корректировки ее размера, всего (020 = 021 + 022 + 023 + 024 + 025)
 020
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе (по кодам бюджетной классификации):
 
 
 плата за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками (далее соответственно - плата за выбросы, выбросы), за исключением платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа (далее - плата за выбросы ПНГ) (040) 021
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы ПНГ (060) 022
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты (далее - плата за сбросы, сбросы) (080) 023
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение отходов производства, за исключением платы за размещение твердых коммунальных отходов (далее - ТКО) (100) 024
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение ТКО (120) 025
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КБК: плата за выбросы
 030
0
4
8
1
1
2
0
1
0
1
0
0
1
6
0
0
0
1
2
0
 
 
 
ОКТМО
 031
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма плата за выбросы
всего (040 = 041 + 042 + 043)
 040
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 плата за выбросы в пределах НДВ, ТН 041
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы в пределах ВРВ 042
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы, превышающие установленные НДВ, ТН, ВРВ (далее - сверх НДВ, ТН, ВРВ) 043
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КБК: плата за выбросы ПНГ
 050
0
4
8
1
1
2
0
1
0
7
0
0
1
6
0
0
0
1
2
0
 
 
 
ОКТМО
 051
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы за выбросы ПНГ,
всего (060 = 061 + 062 + 063)
 060
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 плата за выбросы ПНГ в пределах НДВ, ТН 061
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы ПНГ в пределах ВРВ 062
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы ПНГ сверх НДВ, ТН, ВРВ 063
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страница N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КБК: плата за сбросы
 070
0
4
8
1
1
2
0
1
0
3
0
0
1
6
0
0
0
1
2
0
 
 
 
ОКТМО
 071
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы за сбросы,
всего (080 = 081 + 082 + 083)
 080
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 плата за сбросы в пределах НДС, ТН 081
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за сбросы в пределах ВРС 082
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за сбросы, превышающие установленные НДС, ТН, ВРС
(далее - сверх НДС, ТН, ВРС)		 083
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КБК: плата за размещение отходов производства
 090
0
4
8
1
1
2
0
1
0
4
1
0
1
6
0
0
0
1
2
0
 
 
Код по ОКТМО объекта размещения отходов
 091
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы за размещение отходов производства, всего (100 = 101 + 102)
 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 плата за размещение отходов производства в пределах установленного лимита на их размещение 101
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение отходов производства сверх установленного лимита на их размещение 102
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
КБК: плата за размещение ТКО
 110
0
4
8
1
1
2
0
1
0
4
2
0
1
6
0
0
0
1
2
0
 
 
 
Код по ОКТМО объекта размещения ТКО
 111
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы за размещение ТКО, всего (120 = 121 + 122 + 123)
 120
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 плата за размещение принятых ТКО 121
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение ТКО в пределах установленного лимита на их размещение 122
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение ТКО сверх установленного лимита на их размещение 123
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма средств на выполнение мероприятий по снижению негативного воздействия на окружающую среду, всего (130 = 131 + 132 + 133 + 134 + 135)
 130
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 платы за выбросы 131
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за выбросы ПНГ 132
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за сбросы 133
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение отходов производства 134
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение ТКО 135
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы, исчисленная с учетом корректировки ее размера (140 = 141 + 142 + 143 + 144 + 145)
 140
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 платы за выбросы 141
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за выбросы ПНГ 142
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за сбросы 143
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение отходов производства 144
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение ТКО 145
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы, подлежащей внесению в бюджет, всего (150 = 151 + 152 + 153 + 154 + 155)
 150
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 плата за выбросы (строка 040 - строка 131) 151
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы ПНГ (строка 060 - строка 132) 152
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за сбросы (строка 080 - строка 133) 153
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение отходов производства (строка 100 - строка 134) 154
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение ТКО (строка 120 - строка 135) 155
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма платы, зачтенная в предыдущем отчетном периоде в счет будущего отчетного периода, всего (160 = 161 + 162 + 163 + 164 + 165)
 160
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 плата за выбросы 161
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за выбросы ПНГ 162
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за сбросы 163
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение отходов 164
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 плата за размещение ТКО 165
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о суммах внесенных авансовых платежей, всего (170 = 171 + 172 + 173 + 174 + 175)
 170
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за выбросы 171
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за выбросы ПНГ 172
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за сбросы 173
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за размещение отходов производства 174
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 за размещение ТКО 175
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 квартал
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итоговая сумма платы для внесения за отчетный период, всего (180 = 181 + 182 + 183 + 184 + 185)
 180
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 платы за выбросы 181
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за выбросы ПНГ 182
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за сбросы 183
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение отходов производства 184
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение ТКО 185
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итоговая сумма платы для возврата и/или зачета, всего (190 = 191 + 192 + 193 + 194 + 195)
 190
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
 платы за выбросы 191
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за выбросы ПНГ 192
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за сбросы 193
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение отходов производства 194
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 платы за размещение ТКО 195
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (подпись, ф.и.о.) цифрами: день, месяц, год
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Страница N
 
Раздел 1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками***
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух стационарными источниками
 
 N
 
 Срок действия
 
N п/п
Наименование загрязняющего вещества
Установленные выбросы (тонн):
Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)
в том числе:
Ставка платы (руб./ тонна)
Коэффициент к ставке платы за выброс
Дополнительный коэффициент (Кот)
Поправочный коэффициент (Кинд)
Сумма платы за (руб.):
Сумма платы, всего (руб.) (столбец 15 + столбец 16 + столбец 17)
НДВ, ТН
ВРВ
НДВ, ТН
в пределах ВРВ
сверх ВРВ, НДВ, ТН
в пределах НДВ, ТН (Кнд)
в пределах ВРВ (Квр)
сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кср/Кпр)
НДВ, ТН (столбец 6 x столбец 9 x столбец 10 x столбец 13 x столбец 14)
в пределах ВРВ (столбец 7 x столбец 9 x столбец 11 x столбец 13 x столбец 14)
сверх ВРВ, НДВ, ТН (столбец 8 x столбец 9 x столбец 12 x столбец 13 x столбец 14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 
Стационарный источник
 
N
 
ОКТМО стационарного источника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
x
x
 
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
 
Стационарный источник
 
N
 
ОКТМО стационарного источника
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
x
x
 
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
Итого по стационарным источникам
x
x
 
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
Всего по всем стационарным источникам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
в том числе:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф.и.о) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
Раздел 1.1. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при непревышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания****
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух источниками сжигания и (или) рассеивания
 
 N
 
 Срок действия
 
Метод расчета интегрального показателя сжигания
 
объем добычи попутного нефтяного газа
 
объем сжигания попутного нефтяного газа
 
объем использования попутного нефтяного газа
 
технологические потери
 
уровень использования попутного нефтяного газа
N п/п
Наименование вещества
Установленные выбросы (тонн):
Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)
в том числе:
Ставка платы (руб./ тонна)
Коэффициент к ставке платы за выброс:
Дополнительный коэффициент (Кот)
Дополнительный коэффициент (К)
Поправочный коэффициент (Кинд)
Сумма платы за (руб.):
Сумма платы, всего (руб.) (столбец 16 + столбец 17 + столбец 18)
НДВ, ТН
ВРВ
НДВ, ТН
в пределах ВРВ
сверх ВРВ, НДВ, ТН
в пределах НДВ, ТН (Кнд)
в пределах ВРВ (Квр)
сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кср/Кпр)
НДВ, ТН (столбец 6 x столбец 9 x столбец 10 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15)
в пределах ВРВ (столбец 7 x столбец 9 x столбец 11 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15)
сверх ВРВ, НДВ, ТН (столбец 8 x столбец 9 x столбец 12 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 
Источник сжигания и (или) рассеивания
 
N
 
ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
 
Источник сжигания и (или) рассеивания
 
N
 
ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф.и.о) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
Раздел 1.2. Расчет суммы платы за выбросы загрязняющих веществ, образующихся при сжигании на факельных установках и (или) рассеивании попутного нефтяного газа при превышении объема, соответствующего предельно допустимому значению показателя сжигания*****
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух источниками сжигания и (или) рассеивания
 
 N
 
 Срок действия
 
Метод расчета интегрального показателя сжигания
 
объем добычи попутного нефтяного газа
 
объем сжигания попутного нефтяного газа
 
объем использования попутного нефтяного газа
технологические потери
 
 
уровень использования попутного нефтяного газа
N п/п
Наименование вещества
Фактический выброс загрязняющего вещества, всего (тонн)
Ставка платы (руб./ тонна)
Повышающий коэффициент (Кср/Кпр)
Дополнительный коэффициент (Кнмм)
Дополнительный коэффициент (Кот)
Поправочный коэффициент (Кинд)
Сумма платы за сверхлимит, всего (руб.) (столбец 3 x столбец 4 x столбец 5 x столбец 6 x столбец 7 x столбец 8)
Показатель покрытия затрат (I)
Разница (1 - столбец 10)
Дополнительный коэффициент (К) с учетом показателя (I)
Сумма платы за сверхлимит с учетом показателя (I) (руб.) (столбец 9 x столбец 12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Источник сжигания и (или) рассеивания
 
N
 
ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
x
x
x
 
x
x
 
x
x
x
 
Источник сжигания и (или) рассеивания
 
N
 
ОКТМО источника сжигания и (или) рассеивания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
x
x
x
 
x
x
 
x
x
x
 
Всего по всем источникам сжигания и (или) рассеивания
x
x
x
 
x
x
 
x
x
x
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф.и.о) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
Раздел 2. Расчет суммы платы за сбросы загрязняющих веществ в водные объекты******
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Реквизиты документа, на основании которого осуществляются сбросы загрязняющих веществ в водные объекты
 
 N
 
 Срок действия
 
N п/п
Наименование загрязняющего вещества
Установленные сбросы (тонн):
Фактический сброс загрязняющего вещества в водные объекты (тонн)
в том числе:
Ставка платы (руб./ тонна)
Коэффициент к ставке платы за сброс
Коэффициент пересчета ставки платы по взвешенным веществам (Кп)
Дополнительный коэффициент (Кот)
Дополнительный коэффициент (Кво)
Поправочный коэффициент (Кинд)
Сумма платы за (руб.):
Сумма платы, всего (руб.) (столбец 17 + столбец 18 + столбец 19)
НДС, ТН
ВРС
НДС, ТН
в пределах ВРС
сверх ВРС, НДС, ТН
в пределах НДС, ТН (Кнд)
в пределах ВРС (Квр)
сверх ВРВ, НДВ, ТН (Кср/Кпр)
НДС, ТН (столбец 6 x столбец 9 x столбец 10 x столбец 13 x столбец 14 x столбец 15 x столбец 16)
ВРС (столбец 7 x столбец 9 x столбец 11 x столбец 13 x столбец 14 x 15 x столбец 16)
сверх ВРС, НДС, ТН (столбец 8 x столбец 9 x столбец 12 x столбец 13 x столбец 14 x 15 x столбец 16)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 
Выпуск
 
N
 
ОКТМО выпуска
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Выпуск
 
N
 
ОКТМО выпуска
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
Итого по всем выпускам
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
Всего по всем выпускам по тем загрязняющим веществам, по которым осуществляется корректировка размера платы,
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
в том числе:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф.и.о) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
Раздел 3. Расчет суммы платы за размещение отходов производства (далее - отходы)*******
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Реквизиты разрешительного документа, на основании которого осуществляется размещение отходов
 
 N
 
 Срок действия
 
Наименование объекта размещения отходов
 
Регистрационный номер объекта размещения отходов
 
(в случае его присвоения)
Адрес места нахождения объекта размещения отходов
 
Характеристика объекта размещения отходов:
 
 Включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
 Не включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
 Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
Решение территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования об исключении негативного воздействия на окружающую среду
 
N п/п
Наименование вида отходов
Код отходов в соответствии с ФККО
Класс опасности отходов в соответствии с ФККО
Установленный лимит на размещение отходов (тонн)
Движение отходов, образованных в отчетном периоде (тонн)
Размещено в отчетном периоде, передано другим организациям в целях размещения (столбец 13 + столбец 14)
В том числе
Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду при размещении отходов (руб./тонна)
Коэффициент к ставке платы за отходы, накопленные и утилизированные или переданные для утилизации в течение 11 месяцев (Кисп)
Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)
Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксп)
Стимулирующий коэффициент (Код)
Стимулирующий коэффициент (Кпо)
Стимулирующий коэффициент (Кст)
Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)
Поправочный коэффициент (Кинд)
Сумма платы:
Сумма платы за размещение отходов производства (руб.) (столбец 24 + столбец 25)
образовалось за отчетный период
утилизировано в отчетном периоде, в том числе передано в целях утилизации
обезврежено в отчетном периоде, в том числе передано в целях обезвреживания
фактически складировано отходов предыдущего отчетного периода, не утилизированных в течение 11 месяцев
фактический остаток отходов на конец отчетного периода, срок накопления которых не превышает 11 месяцев
передано оператору/региональному оператору по обращению с твердыми коммунальными отходами
в пределах установленного лимита на размещение отходов
сверх установленного лимита на размещение отходов
в пределах установленного лимита (столбец 13 x столбец 15 x столбец 17 x столбец 19 x столбец 20 x столбец 21 x столбец 22 x столбец 23)
сверх установленного лимита (столбец 14 x столбец 15 x столбец 18 x столбец 19 x столбец 21 x столбец 22 x столбец 23)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
Всего по тем классам опасности отходов производства, по которым осуществляется корректировка размера платы,
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
в том числе:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф.и.о) цифрами: день, месяц, год
Страница N
 
Раздел 3.1. Расчет суммы платы за размещение твердых коммунальных отходов********
Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду
 
Наименование объекта
 
Код объекта
 
Адрес места нахождения объекта
 
Наименование объекта размещения отходов
 
Регистрационный номер объекта размещения отходов
 
(в случае его присвоения)
Адрес места нахождения объекта размещения отходов
 
Реквизиты разрешительного документа, на основании которого осуществляется размещение отходов
 
 N
 
 Срок действия
 
Лицензия на деятельность по размещению отходов I - IV классов опасности
 
 N
 
Характеристика объекта размещения отходов:
 
 Включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
 Не включен в государственный реестр объектов размещения отходов
 
 Не оказывает негативное воздействие на окружающую среду
Решение территориального органа Федеральной службы в сфере природопользования об исключении негативного воздействия на окружающую среду
 
N п/п
Наименование вида отходов
Код отходов в соответствии с ФККО
Класс опасности отходов в соответствии с ФККО
Установленный лимит на размещение отходов (тонн)
Образовалось отходов за отчетный период (тонн)
Размещено в отчетном периоде (тонн) (столбец 8 + столбец 9 + столбец 10)
В том числе:
Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду за размещение твердых коммунальных отходов (руб./тонна)
Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кл)
Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксл)
Стимулирующий коэффициент (Кпо)
Стимулирующий коэффициент (Кст)
Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)
Поправочный коэффициент (Кинд)
Сумма платы: за размещение ТКО (руб.)
Сумма платы за размещение ТКО (руб.) (столбец 18 + столбец 19 + столбец 20)
принято отходов в целях размещения в отчетном периоде (тонн)
в пределах установленного лимита на размещение отходов (тонн)
сверх установленного лимита на размещение отходов (тонн)
размещение принятых отходов (столбец 8 x столбец 11 x столбец 15 x столбец 16 x столбец 17)
в пределах установленного лимита (столбец 9 x столбец 11 x столбец 12 x столбец 14 x столбец 15 x столбец 16 x столбец 17)
сверх установленного лимита (столбец 10 x столбец 11 x столбец 13 x столбец 15 x столбец 16 x столбец 17)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИТОГО
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
Всего по тем классам опасности ТКО, по которым осуществляется корректировка размера платы,
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
в том числе:
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Исполнитель
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(подпись, ф.и.о) цифрами: день, месяц, год