Приложение N 2
к Регламенту (п. 15)
Форма
Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России Большая Лубянка ул., д. 2, Москва, 107031 |
Исх. от _________ 20___ г.
N ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ ЗАКЛЮЧЕНИЯ (РАЗРЕШИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА)
Прошу выдать | |
| (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, |
|
сведения о лицензии на осуществление деятельности в области оборота СТС НПИ) |
| заключение (разрешительный документ) на |
| |
ввоз на таможенную территорию Евразийского экономического союза/ вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза |
(ненужное зачеркнуть) |
|
(наименование, идентификационные признаки СТС НПИ, |
|
сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ) |
Адрес места осуществления деятельности: | |
Адрес для переписки: | |
| (почтовый адрес, адрес электронной почты) |
Телефон с указанием кода города: | |
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): | | , |
|
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об |
| | |
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей; |
| | |
наименование и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию) |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | | , |
|
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки |
| | |
индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и адрес места |
| | |
нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет) |
Способ получения: | |
| (непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России, |
| |
| получение отправления в отделениях Почты России |
| |
| или в форме электронного документа) |
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов) |
| | |
(подпись) | | (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя) |
М.П. <1>
Примечание.
Сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ не указываются при ввозе СТС НПИ на таможенную территорию Евразийского экономического союза.
<1> При наличии печати.