Заявление о выдаче индивидуальному предпринимателю заключения (разрешительного документа)

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом ФСБ РФ от 17.02.2020 N 57)
Редакция от 17.02.2020 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСБ РФ от 17.02.2020 N 57

Приложение N 2
к Регламенту (п. 15)

Форма

Начальнику ЦЛСЗ ФСБ России
Большая Лубянка ул., д. 2, Москва, 107031

Исх. от _________ 20___ г.

N ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЮ ЗАКЛЮЧЕНИЯ (РАЗРЕШИТЕЛЬНОГО ДОКУМЕНТА)

Прошу выдать  
  (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
 
сведения о лицензии на осуществление деятельности в области оборота СТС НПИ)
заключение (разрешительный документ) на
   
ввоз на таможенную территорию Евразийского экономического союза/ вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза
(ненужное зачеркнуть)
(наименование, идентификационные признаки СТС НПИ,
 
сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ)
Адрес места нахождения:  
Адрес места осуществления деятельности:  
Адрес для переписки:  
  (почтовый адрес, адрес электронной почты)
Телефон с указанием кода города:  
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):   ,
 
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об
     
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
     
наименование и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):   ,
 
(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки
     
индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе; наименование и адрес места
     
нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Способ получения:  
  (непосредственное получение в ЦЛСЗ ФСБ России,
   
  получение отправления в отделениях Почты России
   
  или в форме электронного документа)
Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с ЦЛСЗ ФСБ России  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии), номера телефонов)
   
(подпись)   (инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя)

М.П. <1>

Примечание.

Сведения о заключении экспертизы образцов СТС НПИ не указываются при ввозе СТС НПИ на таможенную территорию Евразийского экономического союза.

<1> При наличии печати.