Заявление о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации, лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
беженцу проездного документа,
содержащего электронный
носитель информации

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ, ЛИЦУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОЗРАСТА ВОСЕМНАДЦАТИ ЛЕТ, ПРИБЫВШЕМУ С ЛИЦОМ, ПРИЗНАННЫМ БЕЖЕНЦЕМ, ЧЛЕНУ СЕМЬИ ИЛИ ЛИЦУ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ЛИЦО, ПРИЗНАННОЕ БЕЖЕНЦЕМ, ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОПЕКУ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО

Дело N

Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

место для фотографии

(полномочный орган, принявший заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА. СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ, ЛИЦУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОЗРАСТА ВОСЕМНАДЦАТИ ЛЕТ, ПРИБЫВШЕМУ С ЛИЦОМ, ПРИЗНАННЫМ БЕЖЕНЦЕМ, ЧЛЕНУ СЕМЬИ ЛИБО ЛИЦУ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ЛИЦО, ПРИЗНАННОЕ БЕЖЕНЦЕМ, ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОПЕКУ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО

Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:

1. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

2. Пол

Мужской Женский

3. Дата рождения

4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

5. Если ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации:

Индекс

Телефон

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

7. Гражданство

8. Если одновременно имеет гражданство другого государства, то укажите, какого именно:

9. Получение проездного документа:

Первичное

Взамен использованного

Взамен утраченного

Взамен испорченного

10. Цель получения проездного документа:

Для временных выездов за границу

Для проживания за границей

Если для проживания за границей, то в какой стране:

11. Был(а) ли осужден(а) приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечен(а) в качестве обвиняемого?

Да Нет

12. Имеет ли неисполненные обязательства, наложенные судом?

Да Нет

13. Имеет ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации?

Да Нет

14. Имеет ли проездной документ Да Нет. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Оборотная сторона

Данные законного представителя

15. Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

16. Пол

Мужской Женский

17. Дата рождения

18. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):

19. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к заявлению на л.

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата изменения

Место изменения

20. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации:

Индекс

Телефон

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира

Срок регистрации

с

по

21. Удостоверение беженца:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

22. Имеется ли проездной документ Да Нет. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе:

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Я ПРЕДУПРЕЖДЕНА), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ. ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ. В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ. ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ДОКУМЕНТЕ ОЗНАКОМЛЕНА).