Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
беженцу проездного документа,
содержащего электронный
носитель информации
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ
| | Дело N | | | | Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) | | место для фотографии |
(полномочный орган, принявший заявление) | | | | | |
| | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ | | |
| | |
1. Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
2. Пол | Мужской Женский | 3. Дата рождения | | 4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт): |
|
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении к заявлению на л. |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | | Дата изменения | |
Место изменения | |
6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации: |
Индекс | | Телефон | |
Субъект | |
Район | |
Населенный пункт | |
Улица | |
Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Срок регистрации | с | | по | |
7. Гражданство | |
8. Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите, какого именно: |
|
9. Удостоверение беженца: |
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | |
Орган, выдавший документ | |
10. Номер личного дела беженца | |
11. Получение проездного документа: | Первичное | Взамен использованного | Взамен утраченного | Взамен испорченного |
12. Цель получения проездного документа: | Для временных выездов за границу | Для проживания за границей |
Если для проживания за границей, то в какой стране: | |
13. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год) | Да Нет |
Организация | |
Год | |
14. Были ли Вы осуждены приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечены в качестве обвиняемого? | Да Нет |
15. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом? | Да Нет |
16. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации? | Да Нет |
17. Имеется ли проездной документ Да Нет. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся документе: |
Серия | | Номер | | Дата выдачи | | |
Орган, выдавший документ | |
Оборотная сторона
Я ПРЕДУПРЕЖДЕНА), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ. УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ДОКУМЕНТЕ ОЗНАКОМЛЕНА).
Дата подачи заявления (заполняется заявителем) | | | Дата получения проездного документа (заполняется заявителем) | |
Подпись заявителя при подаче заявления | | Подпись заявителя при получении проездного документа |
| | |
| | |
Заполняется уполномоченным должностным лицом |
Дата приема документов | | Проездной документ выдан: |
Регистрационный номер | | Серия | | Номер | | Дата выдачи | |
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление | | Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный проездной документ | |