Образец заявления о выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства, строительство или реконструкция которого осуществляется на земельном участке, предоставленном пользователю недр и необходимом для ведения работ, связанных с пользованием недрами (за исключением работ, связанных с пользованием участками недр местного значения)

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Роснедр от 14.11.2019 N 488)
Редакция от 14.11.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня признания утратившим силу Приказа Минприроды РФ от 25.06.2012 N 162 (пункт 2 Приказа Роснедр от 14.11.2019 N 488)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Федеральным агентством
по недропользованию государственной
услуги по выдаче разрешений
на строительство объекта
капитального строительства,
строительство или реконструкция которого
осуществляется на земельном участке,
предоставленном пользователю недр
и необходимом для ведения работ,
связанных с пользованием недрами
(за исключением работ,
связанных с пользованием
участками недр местного значения)

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, СТРОИТЕЛЬСТВО ИЛИ РЕКОНСТРУКЦИЯ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ НА ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, ПРЕДОСТАВЛЕННОМ ПОЛЬЗОВАТЕЛЮ НЕДР И НЕОБХОДИМОМ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С ПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕДРАМИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С ПОЛЬЗОВАНИЕМ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ)

Руководителю  
   
  (орган, предоставляющий государственную услугу -
   
  Роснедра или его территориальный орган)
   
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
   
  органа, предоставляющего государственную услугу)
   
  (адрес органа, предоставляющего государственную услугу)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО ОБЪЕКТА КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, СТРОИТЕЛЬСТВО ИЛИ РЕКОНСТРУКЦИЯ КОТОРОГО ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ НА ЗЕМЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ, ПРЕДОСТАВЛЕННОМ ПОЛЬЗОВАТЕЛЮ НЕДР И НЕОБХОДИМОМ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С ПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕДРАМИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С ПОЛЬЗОВАНИЕМ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ)

     
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму,
     
или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического лица
     
ИНН   ОГРН/ОГРНИП  
      (для юридического лица/для индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя:          
               
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)
               
(район)
               
(населенный пункт)
улица     д.   корп.   кв./офис  
Почтовый адрес заявителя:              
    (индекс, наименование субъекта Российской Федерации)
                 
(район)
               
(населенный пункт)
улица     д.   корп.   кв./офис  
Контактный телефон:              
Адрес электронной почты:            
Просит выдать разрешение на строительство объекта      
       
(наименование и месторасположение объекта, строительство или реконструкция которого планируется)  
       
       
        .
Срок, в течение которого будет осуществляться строительство или реконструкция указанного объекта,  
      .
Наименование и реквизиты документа, предоставляющего право пользования недрами,  
       
      .
Наименование и реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок (в том числе соглашения об установлении сервитута, решения об установлении публичного сервитута)  
       
      .
Реквизиты градостроительного плана земельного участка (указываются за исключением случаев выдачи разрешения на строительство линейного объекта)  
       
       
        .
Реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории (указываются в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта)  
       
      .
      .
Реквизиты разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (указываются в случае, если заявителю предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного кодекса Российской Федерации)  
       
      .
Наименование проектной организации, разработавшей проектную документацию на строительство объекта,  
      ,
ИНН проектной организации     место нахождения и  
почтовый адрес проектной организации      
      ,
фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя      
        ,
номер телефона   , наименование документа    
       
      ,
кем, когда и за каким номером утверждена проектная документация  
       
       
        ,

Результат предоставления государственной услуги прошу:

выдать лично на руки;
направить по почтовому адресу заявителя;
направить на адрес электронной почты;
направить посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования Единого портала государственных и муниципальных услуг);
направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае подачи заявления посредством использования Личного кабинета недропользователя);
направить посредством многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг).

Приложение:

доверенность, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - физического лица;  
документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности);  
доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная печатью заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от имени заявителя действует иное лицо);  
документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем юридического лица (в случае если доверенность на осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем) - для юридического лица;  
правоустанавливающие документы на земельный участок, в том числе соглашение об установлении сервитута, решение об установлении публичного сервитута;  
градостроительный план земельного участка, выданный не ранее чем за три года до дня представления заявления на получение разрешения на строительство, или в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории), реквизиты проекта планировки территории в случае выдачи разрешения на строительство линейного объекта, для размещения которого не требуется образование земельного участка;  
результаты инженерных изысканий и следующие материалы, содержащиеся в проектной документации:  
  пояснительная записка;  
  схема планировочной организации земельного участка, выполненная в соответствии с информацией, указанной в градостроительном плане земельного участка, а в случае подготовки проектной документации применительно к линейным объектам проект полосы отвода, выполненный в соответствии с проектом планировки территории (за исключением случаев, при которых для строительства, реконструкции линейного объекта не требуется подготовка документации по планировке территории);  
  разделы, содержащие архитектурные и конструктивные решения, а также решения и мероприятия, направленные на обеспечение доступа инвалидов к объекту капитального строительства (в случае подготовки проектной документации применительно к объектам здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и иным объектам социально-культурного и коммунально-бытового назначения, объектам транспорта, торговли, общественного питания, объектам делового, административного, финансового, религиозного назначения, объектам жилищного фонда);  
  проект организации строительства объекта капитального строительства (включая проект организации работ по сносу объектов капитального строительства, их частей в случае необходимости сноса объектов капитального строительства, их частей для строительства, реконструкции других объектов капитального строительства);  
положительное заключение экспертизы проектной документации объекта капитального строительства (применительно к отдельным этапам строительства в случае, предусмотренном частью 12.1 статьи 48 Градостроительного кодекса Российской Федерации), если такая проектная документация подлежит экспертизе в соответствии со статьей 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, положительное заключение государственной экспертизы проектной документации в случаях, предусмотренных частью 3.4 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации в случаях, предусмотренных частью 6 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации;  
подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, предоставленное лицом, являющимся членом саморегулируемой организации, основанной на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации, и утвержденное привлеченным этим лицом в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации специалистом по организации архитектурно-строительного проектирования в должности главного инженера проекта, в случае внесения изменений в проектную документацию в соответствии с частью 3.8 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации;  
подтверждение соответствия вносимых в проектную документацию изменений требованиям, указанным в части 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации, предоставленное органом исполнительной власти или организацией, проводившими экспертизу проектной документации, в случае внесения изменений в проектную документацию в ходе экспертного сопровождения в соответствии с частью 3.9 статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации;  
разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции (в случае, если застройщику было предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40 Градостроительного Кодекса Российской Федерации);  
согласие всех правообладателей объекта капитального строительства - в случае реконструкции такого объекта;  
копия свидетельства об аккредитации юридического лица, выдавшего положительное заключение негосударственной экспертизы проектной документации, в случае, если представлено заключение негосударственной экспертизы проектной документации;  
документы, предусмотренные законодательством Российской Федерации об объектах культурного наследия, в случае, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта;  
копия решения об установлении или изменении зоны с особыми условиями использования территории в случае строительства объекта капитального строительства, в связи с размещением которого в соответствии с земельным законодательством подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории, или в случае реконструкции объекта капитального строительства, в результате которой в отношении реконструированного объекта подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории или ранее установленная зона с особыми условиями использования территории подлежит изменению;  
иные документы:    
       
       
        .
     
(подпись заявителя или уполномоченного лица)   (расшифровка подписи)   (дата, печать - при наличии)