Справка о выполнении (невыполнении) оплачиваемой работы за пределами Российской Федерации

(приложение N 3 к Положению, утв. Постановлением Правительства РФ от 17.12.2014 N 1386)
Редакция от 24.01.2020 — Действует с 27.04.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2015 (пункт 6 Постановления Правительства РФ от 17.12.2014 N 1386)

Приложение N 3
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ от 24.01.2020 N 45)

                                                           (форма)
 
                              СПРАВКА
         о выполнении (невыполнении) оплачиваемой работы
                за пределами Российской Федерации
 
__________________________________________________________________
        (наименование дипломатического представительства,
           консульского учреждения Российской Федерации)
__________________________________________________________________
 
от "__" ____________________ ____ г.             N _______________
         (число, месяц, год)
 
Выдана __________________________________________________________,
       (фамилия, имя, отчество лица, в отношении которого выдается
                                 справка)
личность которого установлена на основании _______________________
                                         (указывается наименование
__________________________________________________________________
                документа, удостоверяющего личность)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность:
серия _____________ номер __________ дата выдачи ______________ г.
кем выдан ________________________________________________________
срок действия ____________________________________________________
гражданская принадлежность _______________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________
 
В настоящее время оплачиваемую работу: 
                                 выполняет
                                 не выполняет (нужное подчеркнуть)
Оплачиваемая работа выполняется в качестве _______________________
                                            (заполняется в случае
__________________________________________________________________
     выполнения оплачиваемой работы: указываются место работы
                       и занимаемая должность)
начиная с _______________________________________ г.
           (дата начала либо прекращения работы)
Основание выдачи справки: ________________________________________
__________________________________________________________________
   (указываются наименования документов, сведения, на основании
                       которых выдана справка)
Примечания: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Справка дана для представления в _________________________________
__________________________________________________________________
   (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
 
_________________________________ _________ ______________________
     (должность сотрудника,       (подпись) (расшифровка подписи)
       выдавшего справку)
 
    М.П.