Акт о личной явке гражданина (его законного представителя) с целью продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде

(приложение N 4 к Положению, утв. Постановлением Правительства РФ от 17.12.2014 N 1386)
Редакция от 24.01.2020 — Действует с 27.04.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2015 (пункт 6 Постановления Правительства РФ от 17.12.2014 N 1386)

Приложение N 4
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 13.08.2016 N 793)
от 26.04.2019 N 504, от 24.01.2020 N 45)

                                                           (форма)
 
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
 
                                АКТ
 О  ЛИЧНОЙ ЯВКЕ ГРАЖДАНИНА (ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) В ЦЕЛЯХ
ПРОДОЛЖЕНИЯ  ВЫПЛАТЫ  ПЕНСИИ  В  СООТВЕТСТВУЮЩЕМ  ПЕРИОДЕ, А ТАКЖЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ   ДОКУМЕНТА,   ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО   ФАКТ  ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
(ПРЕКРАЩЕНИЯ)  РАБОТЫ  И  (ИЛИ)  ИНОЙ  ДЕЯТЕЛЬНОСТИ  ЗА  ПРЕДЕЛАМИ
ТЕРРИТОРИИ  РОССИЙСКОЙ  ФЕДЕРАЦИИ,  В  ПЕРИОД КОТОРОЙ ГРАЖДАНИН НЕ
ПОДЛЕЖИТ  ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ  ПЕНСИОННОМУ  СТРАХОВАНИЮ В СООТВЕТСТВИИ С
ФЕДЕРАЛЬНЫМ  ЗАКОНОМ  "ОБ  ОБЯЗАТЕЛЬНОМ  ПЕНСИОННОМ  СТРАХОВАНИИ В
                       РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
 
от _______________________ г.                     N ______________
 
Мною, ____________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
_________________________________________________________________,
                     составившего настоящий акт)
составлен настоящий акт о том, что _______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия,   имя,   отчество,   дата   рождения,   страховой  номер
индивидуального  лицевого  счета (СНИЛС) гражданина,  в  отношении
                       которого составляется акт)
__________________________________________________________________
   (дата и время явки гражданина и составления настоящего акта)
лично явился в ___________________________________________________
                (наименование дипломатического представительства,
__________________________________________________________________
консульского   учреждения   Российской   Федерации   либо  органа,
           осуществляющего пенсионное обеспечение)
в   целях   продолжения   выплаты   назначенной   пенсии,  а также
представления   документа,   подтверждающего   факт  осуществления
(прекращения)  работы  и  (или)  иной  деятельности  за  пределами
территории  Российской  Федерации,  в  период которой гражданин не
подлежит  обязательному  пенсионному  страхованию в соответствии с
Федеральным  законом  "Об  обязательном  пенсионном  страховании в
Российской   Федерации".   Со   слов   гражданина   (его законного
представителя), получатель пенсии проживает по адресу ____________
__________________________________________________________________
(адрес   места   жительства   за   пределами  Российской Федерации
         (заполняется на русском и иностранном языках)
Выплата ему пенсии осуществляется ________________________________
                                       (наименование органа,
__________________________________________________________________
  осуществляющего пенсионное обеспечение, и его место нахождения)
Личность  гражданина  (его законного представителя) установлена на
основании ________________________________________________________
           (наименование документа, удостоверяющего личность)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия _____________
номер дата выдачи ________________________________________________
кем выдан ________________________________________________________
срок действия ____________________________________________________
гражданство ______________________________________________________
В  настоящее время гражданином работа и (или) иная деятельность за
пределами  территории Российской Федерации, в период которой он не
подлежит  обязательному  пенсионному  страхованию в соответствии с
Федеральным  законом  "Об  обязательном  пенсионном  страховании в
Российской Федерации":
 осуществляется с ______________________________________________
                    (дата начала работы и (или) иной деятельности)
 не осуществляется с ___________________________________________
                             (дата прекращения работы и (или)
                                     иной деятельности)
Основание ________________________________________________________
            (наименование документа компетентного органа
__________________________________________________________________
(должностного   лица)   иностранного  государства, представленного
                              гражданином)
_______________________________      _____________________________
 (подпись должностного лица,              (расшифровка подписи)
 составившего настоящий акт)
_______________________________      _____________________________
(при составлении акта органом,            (расшифровка подписи)
 осуществляющим пенсионное
  обеспечение, - подпись
 руководителя (руководителя
структурного подразделения)
  органа, осуществляющего
  пенсионное обеспечение)
 
Прошу  орган,  осуществляющий пенсионное обеспечение, изменить мои
персональные   данные   в   лицевом   счете  с указанием сведений,
содержащихся    в    настоящем    акте,    внесенных  на основании
представленных мною документов ___________________________________
                               (наименование и реквизиты документа
__________________________________________________________________
  об изменении персональных данных, представленного гражданином)
 
_____________              _______________________________________
   (дата)                     (подпись гражданина (его законного
                                        представителя)
 
------------------------------------------------------------------
                          (линия отрыва)
 
                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
 
Акт о личной явке в ______________________________________________
                 (наименование дипломатического представительства,
__________________________________________________________________
    консульского учреждения Российской Федерации либо органа,
           осуществляющего пенсионное обеспечение)
__________________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)
в   целях   продолжения   выплаты   назначенной   пенсии,  а также
представления   документа,   подтверждающего   факт  осуществления
(прекращения)  работы  и  (или)  иной  деятельности  за  пределами
территории  Российской  Федерации,  в  период которой гражданин не
подлежит  обязательному  пенсионному  страхованию в соответствии с
Федеральным  законом  "Об  обязательном  пенсионном  страховании в
Российской Федерации", составлен _________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
            должность должностного лица, составившего акт)
 
"__" ___________________ ____ г. N _____________
          (дата)
 
Я,_______________________________________________________________,
  (фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя)
извещен,   что   для   продолжения   выплаты  пенсии необходимо по
истечении  12  месяцев  с  месяца  составления настоящего акта и в
дальнейшем  каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период)
направить   в   орган,   осуществляющий   пенсионное   обеспечение
на   территории   Российской   Федерации,   документ,
подтверждающий   факт   нахождения   гражданина  в живых, выданный
нотариусом  на  территории  Российской Федерации либо компетентным
органом  (должностным  лицом)  иностранного государства, или лично
являться   в   дипломатическое   представительство или консульское
учреждение  Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской
Федерации   или   орган,   осуществляющий   пенсионное обеспечение
на территории Российской Федерации, и обязуюсь извещать
орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
_______________________________      _____________________________
 (подпись должностного лица,              (расшифровка подписи)
 составившего акт и выдавшего
    настоящую расписку)
 

<*> сноска исключена.