Приложение N 4
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 13.08.2016 N 793)
от 26.04.2019 N 504, от 24.01.2020 N 45)
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
АКТ
О ЛИЧНОЙ ЯВКЕ ГРАЖДАНИНА (ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) В ЦЕЛЯХ
ПРОДОЛЖЕНИЯ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ В СООТВЕТСТВУЮЩЕМ ПЕРИОДЕ, А ТАКЖЕ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО ФАКТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
(ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ
ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В ПЕРИОД КОТОРОЙ ГРАЖДАНИН НЕ
ПОДЛЕЖИТ ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПЕНСИОННОМУ СТРАХОВАНИЮ В СООТВЕТСТВИИ С
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПЕНСИОННОМ СТРАХОВАНИИ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
от _______________________ г. N ______________
Мною, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
_________________________________________________________________,
составившего настоящий акт)
составлен настоящий акт о том, что _______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина, в отношении
которого составляется акт)
__________________________________________________________________
(дата и время явки гражданина и составления настоящего акта)
лично явился в ___________________________________________________
(наименование дипломатического представительства,
__________________________________________________________________
консульского учреждения Российской Федерации либо органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также
представления документа, подтверждающего факт осуществления
(прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами
территории Российской Федерации, в период которой гражданин не
подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в
Российской Федерации". Со слов гражданина (его законного
представителя), получатель пенсии проживает по адресу ____________
__________________________________________________________________
(адрес места жительства за пределами Российской Федерации
(заполняется на русском и иностранном языках)
Выплата ему пенсии осуществляется ________________________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________
осуществляющего пенсионное обеспечение, и его место нахождения)
Личность гражданина (его законного представителя) установлена на
основании ________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность, серия _____________
номер дата выдачи ________________________________________________
кем выдан ________________________________________________________
срок действия ____________________________________________________
гражданство ______________________________________________________
В настоящее время гражданином работа и (или) иная деятельность за
пределами территории Российской Федерации, в период которой он не
подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в
Российской Федерации":
осуществляется с ______________________________________________
(дата начала работы и (или) иной деятельности)
не осуществляется с ___________________________________________
(дата прекращения работы и (или)
иной деятельности)
Основание ________________________________________________________
(наименование документа компетентного органа
__________________________________________________________________
(должностного лица) иностранного государства, представленного
гражданином)
_______________________________ _____________________________
(подпись должностного лица, (расшифровка подписи)
составившего настоящий акт)
_______________________________ _____________________________
(при составлении акта органом, (расшифровка подписи)
осуществляющим пенсионное
обеспечение, - подпись
руководителя (руководителя
структурного подразделения)
органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)
Прошу орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, изменить мои
персональные данные в лицевом счете с указанием сведений,
содержащихся в настоящем акте, внесенных на основании
представленных мною документов ___________________________________
(наименование и реквизиты документа
__________________________________________________________________
об изменении персональных данных, представленного гражданином)
_____________ _______________________________________
(дата) (подпись гражданина (его законного
представителя)
------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Акт о личной явке в ______________________________________________
(наименование дипломатического представительства,
__________________________________________________________________
консульского учреждения Российской Федерации либо органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя) в целях продолжения выплаты назначенной пенсии, а также представления документа, подтверждающего факт осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности за пределами территории Российской Федерации, в период которой гражданин не подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", составлен _________________________________ (фамилия, имя, отчество, __________________________________________________________________ должность должностного лица, составившего акт) "__" ___________________ ____ г. N _____________ (дата) Я,_______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество гражданина (его законного представителя) извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев с месяца составления настоящего акта и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения гражданина в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, и обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты. _______________________________ _____________________________ (подпись должностного лица, (расшифровка подписи) составившего акт и выдавшего
настоящую расписку)
<*> сноска исключена.