Подписной лист

(приложение N 5 к Федеральному закону от 12.06.2002 N 67-ФЗ)
Редакция от 23.05.2020 — Действует с 23.05.2020

Приложение 5
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях
избирательных прав и права
на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"
(в редакции Федерального закона
"О внесении изменений
в отдельные законодательные
акты Российской Федерации")
(в ред. Федеральных законов от 01.06.2017 N 104-ФЗ, от 23.05.2020 N 154-ФЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов  
  (наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации) <1>
 
"____" __________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  
  (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по   гражданина Российской Федерации  
  (наименование или номер избирательного округа)   (фамилия, имя, отчество)
родившегося   , работающего  
  (дата рождения)   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего  
  (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства <2> Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись
1            
2            
3            
4            
5            
Подписной лист удостоверяю:  
  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат  
  (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.