Подписной лист референдума

(приложение N 9 к Федеральному закону от 12.06.2002 N 67-ФЗ)
Редакция от 23.05.2020 — Действует с 23.05.2020

Приложение 9
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях
избирательных прав и права
на участие в референдуме
граждан Российской Федерации"
(в редакции Федерального закона
"О внесении изменений
в отдельные законодательные
акты Российской Федерации")
(в ред. Федеральных законов от 01.06.2017 N 104-ФЗ, от 23.05.2020 N 154-ФЗ)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):

(вопрос (вопросы) референдума)
N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет- дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства <2> Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись
1            
2            
3            
4            
5            
Подписной лист удостоверяю:  
  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства <2>, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):
 
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
 
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N _____ <3>

Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума.

<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

<3> Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.