Акт обнаружения факта сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения

(приложение N 2 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 22.05.2020 N 728)
Редакция от 22.05.2020 — Действует с 03.06.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 22.05.2020 N 728

Приложение N 2
к Правилам осуществления контроля
состава и свойств сточных вод

(форма)

АКТ ОБНАРУЖЕНИЯ ФАКТА СБРОСА ВЕЩЕСТВ, МАТЕРИАЛОВ, ОТХОДОВ И (ИЛИ) СТОЧНЫХ ВОД, ЗАПРЕЩЕННЫХ К СБРОСУ В ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЕ СИСТЕМЫ ВОДООТВЕДЕНИЯ N ____

"__" ________ 20__ г.
Организация, осуществляющая водоотведение,    
  .
(наименование, адрес)  
Абонент   .
(наименование)  
Адрес объекта абонента   .

Договор водоотведения (единый договор холодного водоснабжения и водоотведения) N _______________ от _________________.

Уведомление о проведении визуального контроля <*> N   от   получил    
  .
указать способ направления уведомления (на руки (с указанием ф.и.о. и должности представителя абонента, даты и времени получения), по факсу (с указанием номера факса), по электронной почте (с указанием адреса электронной почты), иное (указать способ направления)  
Место обнаружения и описание запрещенного сброса (сброса веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения <**>)  
(расположение места обнаружения запрещенного сброса, результаты визуального контроля, сведения о выполнении фото- и видеофиксации (при наличии такой возможности)
Особое мнение (при наличии)  

Подписи сторон:

от организации, осуществляющей водоотведение:   от абонента:
     
     
     
(должность, ф.и.о., подпись)   (должность, ф.и.о., подпись)
     
Дата       Дата    
             
Тел.       Тел.    

Настоящий акт составлен в 2 экземплярах под одним номером, из которых:

1-й экземпляр хранится в организации, осуществляющей водоотведение;

2-й экземпляр хранится у абонента.

Акт получен на руки абонентом (указывается в случае присутствия представителя абонента при осуществлении визуального контроля)

(должность, ф.и.о., подпись)
"__" ___________ г.

<*> Обследование объектов абонента в целях проверки соблюдения требования о запрете сброса в централизованную систему водоотведения веществ, материалов, отходов и (или) сточных вод, запрещенных к сбросу в централизованные системы водоотведения в соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации", по тем веществам, материалам, отходам и (или) сточным водам, по которым проверка соблюдения требования о запрете указанного сброса возможна без отбора проб сточных вод и последующего анализа отобранных проб сточных вод.

<**> В соответствии с Правилами холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации".