Приложение N 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28.05.2020 N 4394
Форма
Регистрационный номер: | | |
| от | |
(формируется автоматически) | | |
| | В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО СУБЪЕКТУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РОЗНИЧНОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДИСТАНЦИОННЫМ СПОСОБОМ
Прошу предоставить разрешение на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом.
N п/п | Требуемые сведения | Сведения, представленные заявителем |
1 | 2 | 3 |
1. | Полное фирменное наименование юридического лица (на русском языке) | |
2. | Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) | |
3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
4. | Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии) | |
5. | Адреса мест осуществления розничной торговли лекарственными препаратами | |
| (адрес места осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения) | |
6. | Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами | Регистрационный номер лицензии | | | | | | |
Дата выдачи | | | | | | | | |
Выдана | | | | | | | | | |
| (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности) | |
7. | Адрес сайта (сайтов) в сети "Интернет" | URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта | | | | |
Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) | | | | | |
| | | | | | | | | |
8. | Информация о мобильном приложении (при наличии) | Название мобильного приложения | | | | | | |
|
9. | Информирование по вопросам выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом | Адрес электронной почты: | | | | | | | |
Номер телефона: | | | | | | | | |
|
|
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица) |
"__" _______________ 20__ г. | | |
| | (подписано и заверено усиленной квалифицированной электронной подписью) |