Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

(приложение N 1 к Правилам, утв. Постановлением Правительства РФ от 03.06.2017 N 678)
Редакция от 10.07.2020 — Действует с 18.07.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования Постановления Правительства РФ от 03.06.2017 N 678

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам установления и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим государственные должности
Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ от 10.07.2020 N 1017)

(форма)

(наименование уполномоченного государственного органа, в который подается заявление)
  от  
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, замещавшего государственную должность Российской Федерации)
     
  (адреса регистрации и (или) фактического проживания)
     
  (телефон)
     

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и должности федеральной государственной гражданской службы" прошу установить ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" (к пенсии, досрочно назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации"),

(нужное подчеркнуть)

в связи с замещением государственной должности Российской Федерации

  .
(наименование государственной должности Российской Федерации)  
Пенсию получаю в   .
  (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)  

В случае поступления на государственную службу Российской Федерации и муниципальную службу, замещения государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, осуществления работы в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляются назначение и выплата пенсий за выслугу лет, иные выплаты в порядке и на условиях, которые предусмотрены для федеральных государственных гражданских служащих, а также при назначении мне пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию), дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, иных выплат, назначаемых и финансируемых за счет ассигнований федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации, которыми предусмотрены назначение и выплата пенсий за выслугу лет, иные выплаты в порядке и на условиях, которые установлены для федеральных государственных гражданских служащих, а также пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации и муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы обязуюсь информировать в 10-дневный срок об этом орган, осуществляющий пенсионное обеспечение.

Выплаты, предусмотренные пунктом 4 Указа Президента Российской Федерации от 16 августа 1995 г. N 854 "О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим государственные должности Российской Федерации и должности федеральной государственной гражданской службы", мне не установлены.

К заявлению прилагаются:

а) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

б) копия трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

в) документы, подтверждающие факты назначения (избрания) на государственную должность Российской Федерации и освобождения от государственной должности Российской Федерации (сложения полномочий) (прилагаются в случае отсутствия в трудовой книжке и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, записей, подтверждающих назначение (избрание) на государственную должность Российской Федерации);

г) копия пенсионного удостоверения (справка о пенсионном обеспечении из органа, осуществляющего пенсионное обеспечение).

"____" ___________ ______ г.        
  (подпись гражданина)    
         
Заявление принято "____" ___________ 20 ______ г. N ________    
           
           
(должность лица, принявшего заявление и документы)   (подпись)   (фамилия, инициалы)