Форма заявления о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

(приложение N 5 к приказу МВД РФ от 14.08.2017 N 637)
Редакция от 01.06.2020 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 14.08.2017 N 637

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 637
(в ред. Приказа МВД РФ от 01.06.2020 N 388)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В СВЕДЕНИЯ, СОДЕРЖАЩИЕСЯ В РАЗРЕШЕНИИ НА РАБОТУ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства
                                                                           
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
                                                                           
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, в связи с:
                                                              ЦВЕТНОЕ
                      (нужное отметить х или v )                 ФОТО
                                                                           
    изменением фамилии, имени или отчества (при наличии);                        
                                                                           
    изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность;                       (30 X 40 мм)  
                                                                   
    изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности) (для иностранных граждан (лиц без гражданства): высококвалифицированных специалистов;
   
    направляемых для работы в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организации, зарегистрированных на территориях государств - членов Всемирной торговой организации);
                                                                           
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):                                    
                                                                           
Фамилия:                                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Имя:                                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Отчество:                                                              
          (при наличии)
                                                                           
Гражданство (подданство):                                                
                                                                           
                                                                         
(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
                                                                           
Место рождения:                                                        
                (государство, населенный пункт)
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Дата рождения:                           Пол:   М     Ж                        
          (число) (месяц)   (год)                                        
                                                                           
Адрес постоянного проживания:                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Документ, удостоверяющий личность:                                                  
                                  (наименование)
                                                                           
Серия               N                 Дата выдачи:                          
                                                  (число) (месяц)   (год)
                                                                           
Кем выдан:                                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Контактный телефон:                                              
Сведения о ранее выданном разрешении на работу, в которое вносятся изменения:                            
                                                                       
Разрешение на работу выдано:                                                    
                (наименование органа, выдавшего разрешение на работу)
                                                                       
                                                                     
                                                                       
Срок действия: с                                 по                        
                  (число) (месяц)   (год)   (число) (месяц)   (год)
                                                                       
Разрешение на работу:             серия             N                  
                                                                       
Бланк разрешения на работу:         серия             N                  
                                                                       
Профессия (специальность, должность, вид деятельности):                                            
                                           
Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на работу: <1>
                                                                           
Фамилия:                                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Имя:                                                              
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Отчество:                                                              
          (при наличии)
                                                                           
Документ, удостоверяющий личность:                                                  
                            (наименование)
                                                                           
Серия               N                 Дата выдачи:                          
                                                  (число) (месяц)   (год)
                                                                           
Кем выдан:                                                              
                                                                           
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) иностранного гражданина или лица
без гражданства по трудовому договору:                                                
                                                                           
                                                                         
(указывается в соответствии с Общероссийским классификатором специальностей по образованию (ОКСО), Общероссийским классификатором профессий рабочих, должностей, служащих и тарифных разрядов (ОКПДТР) или Общероссийским классификатором занятий (ОКЗ). В случае трудовой деятельности у физического лица - гражданина Российской Федерации может быть указана профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), не соответствующая данным классификаторам)
                                                                           
Полное наименование работодателя, заказчика работ (услуг):                                        
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
(полное наименование юридического лица / филиала или представительства иностранного юридического лица / фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя / адвоката, учредившего адвокатский кабинет / частного нотариуса / физического лица - гражданина Российской Федерации)
                                                                           
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, согласен.
                                                                         
(Ф.И.О., подпись заявителя)                   (дата)
                                                                           
Дата приема документов:                                   рег. N.                    
                (число) (месяц)   (год)                                  
                                                                           
Документы принял:                                                              
                                                                         
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)                   (подпись)
                                                                           
Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, принял:                      
                                                                         
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу)   (подпись)   (дата)
                                                                           
Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:                                  
                                                                           
Разрешение на работу (дубликат): серия                     N                  
                                                                           
Бланк разрешения на работу (дубликата): серия               N                          
                                                                           
Дата выдачи:                                                          
                  (число) (месяц)   (год)                                
                                                                           
<1> Заполняются только сведения, которые были изменены.