Сведения об изменении личных данных

(приложение к заявлению о выдаче дубликата вида на жительство, утв. приказом МВД РФ от 11.06.2020 N 417)
Редакция от 11.06.2020 — Действует с 18.07.2020

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 11.06.2020 N 417

Приложение
к заявлению о выдаче дубликата
вида на жительство взамен
утраченного (похищенного)

СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ЛИЧНЫХ ДАННЫХ

1. Фамилия (рус.)  
Имя (рус.)  
Отчество (рус.) (при наличии)  
2. Дата рождения   3. Пол Мужской Женский  
4. Укажите ниже предыдущие личные данные:
4.1. Фамилия  
Имя  
Отчество
(при наличии)
 
Причина изменения   Дата изменения  
4.2. Фамилия  
Имя  
Отчество
(при наличии)
 
Причина изменения   Дата изменения  
4.3. Фамилия  
Имя  
Отчество
(при наличии)
 
Причина изменения   Дата изменения  
4.4. Фамилия  
Имя  
Отчество
(при наличии)
 
Причина изменения   Дата изменения  
4.5. Фамилия  
Имя  
Отчество
(при наличии)
 
Причина изменения   Дата изменения  
4.6. Фамилия  
Имя  
Отчество
(при наличии)
 
Причина изменения   Дата изменения  
Заполняется уполномоченным должностным лицом   Подпись заявителя/законного представителя
Дата приема документов      
Регистрационный номер    
 
(должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего документы)