Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства иностранных дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по оформлению и выдаче
паспорта гражданина
Российской Федерации,
удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации
за пределами территории
Российской Федерации,
утвержденному приказом МИДа России
от 12 февраля 2020 г. N 2113
Форма
| В | |
| | | (наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства МИД России на территории Российской Федерации или в Консульский департамент МИД России) |
| | от | |
| | | (Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения) |
| | |
| | |
| | | (адрес места жительства, номер телефона и/или адрес электронной почты (при наличии)) |
| | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ НАПИСАНИЯ В ПАСПОРТЕ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕМ ЛИЧНОСТЬ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, <1> ФАМИЛИИ И (ИЛИ) ИМЕНИ БУКВАМИ ЛАТИНСКОГО АЛФАВИТА
Прошу произвести в оформляемом паспорте написание буквами латинского алфавита:
фамилии и (или) имени следующим образом:
в соответствии с представленным мною документом:
|
| (указать наименование документа: ранее выданный паспорт, либо паспорт, содержащий электронный носитель информации, либо свидетельство о рождении, либо свидетельство о перемене имени, либо вид на жительство, с указанием данных документа) |
только фамилии следующим образом:
в соответствии с представленным мною документом:
|
| (указать наименование документа: свидетельства о заключении (расторжении) брака, в котором указана приобретенная при этом гражданином фамилия, или паспорт супруга, фамилию которого заявитель приобрел при заключении брака, либо паспорт родителя или законного представителя несовершеннолетнего, фамилию которого ребенок носит с указанием данных документа) |
Нужное отметить.
| "___"___________ 20__ г. | |
| | (Ф.И.О., подпись заявителя) |
<1> Далее - паспорт.