Заявление об отказе в получении государственной услуги

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом МИД РФ от 12.02.2020 N 2114)
Редакция от 12.02.2020 — Действует с 05.09.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МИД РФ от 12.02.2020 N 2114

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства иностранных дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего
личность гражданина Российской
Федерации за пределами территории
Российской Федерации,
содержащего электронный
носитель информации,
утвержденному приказом МИДа России
от 12 февраля 2020 г. N 2114

Форма

В  
    (наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительство МИД России в г. Калининграде или Консульский департамент МИД России)
  от  
    (Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения)
   
   
    (адрес места жительства, номер телефона и/или адрес электронной почты (при наличии))
   

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

Отказываюсь от получения государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации по поданному заявлению, регистрационный номер _____________ от ____________.

Дата        
      (подпись)