Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства иностранных дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по оформлению и выдаче
паспорта гражданина Российской
Федерации, удостоверяющего
личность гражданина Российской
Федерации за пределами территории
Российской Федерации,
содержащего электронный
носитель информации,
утвержденному приказом МИДа России
от 12 февраля 2020 г. N 2114
Форма
| В | |
| | | (наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства МИД России на территории Российской Федерации или в Консульский департамент МИД России) |
| | от | |
| | | (Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения) |
| | | |
| | | |
| | | (адрес места жительства, номер телефона и/или адрес электронной почты (при наличии)) |
| | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ НАПИСАНИЯ В ПАСПОРТЕ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕМ ЛИЧНОСТЬ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, СОДЕРЖАЩЕМ ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ <1>, ФАМИЛИИ И (ИЛИ) ИМЕНИ БУКВАМИ ЛАТИНСКОГО АЛФАВИТА
Прошу произвести написание буквами латинского алфавита в оформляемом паспорте, содержащем электронный носитель информации:
| фамилии и (или) имени следующим образом: |
| | |
в соответствии с представленным мною документом:
| |
| (указать наименование документа: ранее выданный паспорт, либо паспорт, не содержащий электронный носитель информации, либо свидетельство о рождении, либо свидетельство о перемене имени, либо вид на жительство, с указанием данных документа) |
| только фамилии следующим образом: |
| | |
в соответствии с представленным мною документом:
| |
| (указать наименование документа: свидетельства о заключении (расторжении) брака, в котором указана приобретенная при этом гражданином фамилия, или паспорт супруга, фамилию которого заявитель приобрел при заключении брака, либо паспорт родителя или законного представителя несовершеннолетнего, фамилию которого ребенок носит с указанием данных документа) |
Нужное отметить.
| "___" ___________ 20___ г. | | |
| | | (Ф.И.О., подпись заявителя) |
<1> Далее - паспорт, содержащий электронный носитель информации.