Заявление о предоставлении дубликата лицензии

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. Приказом Росприроднадзора от 29.05.2020 N 585)
Редакция от 29.05.2020 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу со дня признания утратившим силу приказа Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 01.07.2016 N 379 (пункт 3 Приказа Росприроднадзора от 29.05.2020 N 585)

Приложение 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов опасности

ФОРМА

В  
  (указывается полное наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА ЛИЦЕНЗИИ

Регистрационный номер ____________________ от "___" ______________ 20__ г.

Сведения о лицензиате:
 
(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП) <1>:
 
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН <2>:
 
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя на учет в налоговом органе)
Прошу предоставить дубликат лицензии от "___" __________ ____ г. N ___
 
(указывается наименование лицензии)
в связи с:
 
(причина указывается в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Приложение: оригинал действующей лицензии на _______ листах в 1 экземпляре <3>.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

отметить нужное:

выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора
  направить:    
  на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении,   через Единый портал предоставления государственных услуг
  в форме электронного образа документа   в форме электронного образа документа
  в форме электронного документа   в форме электронного документа
       
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей   подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии)   расшифровка подписи

<1> Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя).

<2> Идентификационный номер налогоплательщика.

<3> Прилагается в случае порчи оригинала лицензии.