Приложение 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов опасности
ФОРМА
| В | |
| | (указывается полное наименование лицензирующего органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер ____________________ от "___" ______________ 20__ г.
| Сведения о лицензиате: |
| |
| (для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя) |
| ОГРН (ОГРНИП) <1>: |
| |
| (для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) |
| ИНН <2>: |
| |
| (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) |
| Прошу предоставить копию лицензии от "___" ___________ ____ г. N ______ |
| |
| (указывается наименование лицензии) |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
| выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора |
| | направить: | | |
| | на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, | | через Единый портал предоставления государственных услуг |
| | в форме электронного образа документа | | в форме электронного образа документа |
| | в форме электронного документа | | в форме электронного документа |
| | | | |
| наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) <3> | | расшифровка подписи |
<1> Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя).
<2> Идентификационный номер налогоплательщика.
<3> Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).