Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I - IV классов опасности
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Регистрационный номер ____________________ от "___" ______________ 20__ г.
| Сведения о лицензиате или его правопреемнике <1>: |
| (для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя) |
| ОГРН (ОГРНИП) <2>: |
| (для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи и государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) |
| ИНН <3>: |
| (идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) |
| Прошу переоформить лицензию от "___" ______________ __ г. N _____ |
| (указывается наименование лицензии) |
| выданную |
| (указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию) |
| в связи с реорганизации юридического лица, указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике; |
| в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя); |
| в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности; |
| в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указывается новый адрес места осуществления и перечень работ, планируемых к выполнению по новому адресу. |
| (указываются причины переоформления в соответствии со статьей 18 Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
| Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиатом прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена <4>: |
| (указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
| Сведения, предусмотренные пунктом 7 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2015 N 1062 <5>. |
Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве _____ шт. <6>
Приложение: 1. Опись документов на _____ листах в _____ экземплярах.
2. Документы на _____ листах в 1 экземпляре.
3. Оригинал действующей лицензии на _____ листах в 1 экземпляре.
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
<1> При переоформлении лицензии в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, слияния, а также в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (при наличии) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя).
<2> Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя).
<3> Идентификационный номер налогоплательщика.
<4> Заполняется при переоформлении лицензии в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее осуществления.
<5> Заполняется при переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и (или) выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности.
<6> Вписывается при необходимости получения копии.