Приложение N 1
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 13.08.2016 N 793,
от 26.04.2019 N 504, от 15.11.2019 N 1458,
от 04.09.2020 N 1356)
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
В _____________________________________
(орган, осуществляющий пенсионное
_______________________________________
обеспечение на территории
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выезде за пределы территории Российской Федерации
1. Я, _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
страховой номер индивидуального лицевого счета
_________________________________________________________________,
гражданская принадлежность:
_________________________________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий в Российской Федерации (проживавший до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ____________________________________
_________________________________________________________________,
проживающий за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства: ___
__________________________________________________________________
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
номер телефона ___________________________________________________
адрес электронной почты __________________________________________
Пол: [] муж. [] жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате) Являюсь получателем ______________________________________________ (указывается вид пенсии)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя) адрес места жительства ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес фактического проживания ____________________________________ _________________________________________________________________, адрес места нахождения организации ______________________________, номер телефона ___________________________________________________
3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в __________________________________________________________________ (страна выезда) и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", доставлять мне ____________________________ (указать вид пенсии) на территории Российской Федерации (сделать отметку в соответствующем квадрате)
с _______________________________________________________________. (указать дату)
4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и справки, предусмотренной пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации.
Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
Я согласен
не согласен (нужное подчеркнуть)
получать на основании моих письменных обращений, в том числе в
электронной форме, в орган, осуществляющий пенсионное
обеспечение, относящуюся ко мне информацию конфиденциального
характера по адресу электронной почты:
_________________, а также по телефону: __________________________
Дата ________________________ Подпись ___________________