Заявление о выезде за пределы территории Российской Федерации

(приложение N 1 к Положению, утв. Постановлением Правительства РФ от 17.12.2014 N 1386)
Редакция от 04.09.2020 — Действует с 16.09.2020
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2015 (пункт 6 Постановления Правительства РФ от 17.12.2014 N 1386)

Приложение N 1
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим)
на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 13.08.2016 N 793,
от 26.04.2019 N 504, от 15.11.2019 N 1458,
от 04.09.2020 N 1356)

                                                           (форма)
 
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
 
                           В _____________________________________
                               (орган, осуществляющий пенсионное
                           _______________________________________
                                 обеспечение на территории
                                     Российской Федерации)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выезде за пределы территории Российской Федерации
 
    1. Я, _______________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)
страховой      номер       индивидуального      лицевого     счета
_________________________________________________________________,
гражданская принадлежность:
_________________________________________________________________,
                      (указывается гражданство)
проживающий  в  Российской  Федерации  (проживавший  до  выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ____________________________________
_________________________________________________________________,
проживающий за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства: ___
__________________________________________________________________
  (указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
номер телефона ___________________________________________________
адрес электронной почты __________________________________________
 
Наименование документа, удостоверяющего 
личность
 
Серия, номер 
     
Дата выдачи 
     
Срок действия 
 
Кем выдан 
 
Дата рождения 
 
Место рождения 
 
 
Пол: [] муж. [] жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
 
Являюсь получателем ______________________________________________
                               (указывается вид пенсии)
    2.  Представитель  (законный представитель несовершеннолетнего
или недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________,
 (фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
     на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
      попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес фактического проживания ____________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 
Наименование документа, удостоверяющего 
личность представителя
 
Серия, номер 
     
Дата выдачи 
     
Срок действия 
 
Кем выдан 
 
 
Наименование документа, подтверждающего 
полномочия представителя
 
 
Серия, номер 
 
 Дата выдачи 
         
Кем выдан 
 
 
    3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в
__________________________________________________________________
                              (страна выезда)
и  прошу  в  соответствии с Положением о порядке выплаты страховой
пенсии  лицам,  выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за
пределы     территории     Российской     Федерации,  утвержденным
постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 17 декабря
2014  г.  N  1386  "О  порядке  выплаты  пенсий  лицам, выезжающим
(выехавшим)   на   постоянное   жительство   за пределы территории
Российской Федерации", доставлять мне ____________________________
                                          (указать вид пенсии)
на    территории    Российской    Федерации    (сделать  отметку в
соответствующем квадрате)
 
 
 
через организацию почтовой связи по 
адресу ___________________________________________________
__________________________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
 
 
 
 
через кредитную организацию 
__________________________________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет __________________________________________________
(указывается номер лицевого счета получателя)
 
 
  
 
через иную организацию ___________________________________ 
__________________________________________________________
(указывается полное наименование организации)
по адресу ________________________________________________
(указывается адрес, по которому должна
доставляться пенсия)
 
 
с _______________________________________________________________.
                            (указать дату)
 
    4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по
истечении  12  месяцев  с  месяца  подачи  настоящего  заявления и
справки,  предусмотренной  пунктом  4  Положения о порядке выплаты
страховой  пенсии  лицам,  выезжающим  (выехавшим)  на  постоянное
жительство   за   пределы   территории   Российской Федерации, и в
дальнейшем  каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период)
направить   в   орган,   осуществляющий   пенсионное   обеспечение
пенсионера   на   территории   Российской   Федерации,   документ,
подтверждающий   факт   нахождения   пенсионера  в живых, выданный
нотариусом  на  территории  Российской Федерации либо компетентным
органом  (должностным  лицом)  иностранного государства, или лично
являться   в   дипломатическое   представительство или консульское
учреждение  Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской
Федерации  или  орган,  осуществляющий  пенсионное  обеспечение на
территории Российской Федерации.

    Я  обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату     пенсии,
о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или
прекращение ее выплаты.
 
 
    Я   согласен
        не согласен (нужное подчеркнуть)
получать  на  основании  моих  письменных обращений, в том числе в
электронной   форме,   в   орган,   осуществляющий      пенсионное
обеспечение,   относящуюся   ко   мне информацию конфиденциального
характера по адресу электронной почты:
_________________, а также по телефону: __________________________
 
Дата ________________________          Подпись ___________________