Заявление о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину или лицу без гражданства

(приложение N 3 к приказу МВД РФ от 30.07.2020 N 533)
Редакция от 30.07.2020 — Не действует Перейти в действующую
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2021 (пункт 3 Приказа МВД РФ от 30.07.2020 N 533)

Приложение N 3
к приказу МВД России
от 30.07.2020 N 533

Форма <1>

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА

                                                                         
        (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)        
                                                                           
Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:                                          
                                                                  Место для  
            (нужное отметить X или V )                                   фотографии
                                                                           
    утратой                                                                
                                                                           
    порчей                                                       (30 мм x 40 мм)  
                                                                           
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):                                                
                                                                           
Фамилия:                                                                  
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Имя:                                                                      
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Отчество:                                                                    
                      (при их наличии)                                      
                                                                           
Гражданство (подданство):                                                              
                                                                           
                                                                         
        (или государство постоянного (преимущественного) проживания)        
                                                                           
Место рождения:                                                            
                (государство, населенный пункт)
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Дата рождения:                           Пол:   М   Ж                        
            (число) (месяц) (год)                                        
                                                                           
Документ, удостоверяющий личность:                                                          
                            (наименование)
                                                                           
Серия                   N                     Дата выдачи:                      
                                                    (число) (месяц) (год)
                                                                           
Кем выдан:                                                                
                                                                           
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.          
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.                                      
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.                
                                                                           
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), подпись заявителя)                     (дата)
                                                                           
Дата приема документов:                         рег. N:                
                  (число) (месяц) (год)                                  
                                                                           
Документы принял:                                                                
                                                                           
(должность, фамилия и инициалы должностного лица, принявшего документы)                     (подпись)
                                                                           
Решение об оформлении дубликата разрешения на работу принял:                                              
                                                                           
(должность, фамилия и инициалы должностного лица, принявшего решение об оформлении разрешения на работу)       (подпись) (дата)
                                                                           
                        Сведения о дубликате разрешения на работу:                            
                                                                           
Разрешение на работу (дубликат):   серия               N                                  
                                                                           
Бланк разрешения на работу (дубликата):   серия               N                              
                                                                           
Дата выдачи:                                                                  
          (число) (месяц) (год)                                          

<1> Пункт 6 статьи 18 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032; 2018, N 53, ст. 8454).