Приложение 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования
предоставления государственной
услуги по выдаче разрешений
на трансграничное
перемещение отходов
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА РАЗРЕШЕНИЯ НА ТРАНСГРАНИЧНОЕ ПЕРЕМЕЩЕНИЕ ОТХОДОВ
| Заявитель: | |
| (полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) |
| ОГРН: __________________________ | ИНН: __________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
| (для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа) |
| Адрес: | |
| |
| (для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства) |
| Прочая контактная информация: | |
| |
| (номера телефонов, факса, адреса электронной почты) |
| в лице | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) |
| действующего на основании | |
| (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
| заявляет заявляет о необходимости выдачи дубликата разрешения на трансграничное перемещение отходов. |
| Выдача дубликата необходима в связи с: | |
| | (указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа) |
| К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: |
| N по порядку | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник) |
| 1. | | | |
| 2. | | | |
| Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: |
| отметить нужное: |
| | выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора |
| | направить: |
| на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении | через Единый портал предоставления государственных услуг |
| | в форме электронного образа документа | | в форме электронного образа документа |
| | в форме электронного документа | | в форме электронного документа |
| |
| наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | расшифровка подписи |